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肝外伤的处理体会

首席医学网      2010年05月05日 10:47:57 Wednesday  
 
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作者:张会民    作者单位:河南省内黄县第二人民医院,河南 内黄 456300

【摘要】  目的:探讨外伤性肝破裂患者的处理方法。方法:对1994年至2010年收治的82例肝外伤患者的临床资料进行回顾性分析,总结不同病例、不同处置方式和治疗结果的体会。结果:82例中治愈74例,占90.24%,死亡8例,占9.76%,死因为出血凶险就诊较晚、有严重复合伤、腹腔感染、多器官功能衰竭等。手术治疗72例中单纯探查引流4例,缝合修补16例,大网膜填塞缝合18例,大网膜加明胶海棉填塞缝合32例,肝部分切除12例。结论:早期正确的诊断、及时合理地选择救治方法、恰当的手术方式是提高治愈率和降低死亡率的关键。

【关键词】  肝外伤;治疗

肝脏是人体内最大的实质性器官,质地脆弱,容易外伤破裂。在各种腹部损伤中肝破裂占15-20%。我院自1994年4月至2010年2月共收治肝破裂患者82例,现将诊疗体会报告如下。

  1.临床资料

  1.1 一般资料:本组男性60例,女性22例,年龄10-70岁。就诊时间为伤后30分钟至5天,平均40小时。其中交通事故伤56例,高处坠落伤18例,斗殴致伤5例,其他3例。术中发现出血量300ml至4000ml,平均1600ml。肝损伤位于右叶45例,左叶18例,中央叶13例,多发6例,伤及下腔静脉2例。

  1.2 损伤分级:关于肝外伤分级目前尚无统一标准,1994年美国创伤外科协会提出的分级法较繁琐,黄志强的简洁实用:Ⅰ级,裂伤深度不超过3cm;Ⅱ级,伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支;Ⅲ级或中央区伤,伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤[1],按此法本组Ⅰ级43例,Ⅱ级33例,Ⅲ级6例。合并脾破裂8例,肾损伤4例,多发肋骨骨折16例,胃肠破裂5例,腰椎骨折7例,右侧血气胸8例。

  1.3 治疗方法:非手术治疗10例,手术治疗72例。手术病例中单纯探查引流4例,缝合修补16例,大网膜填塞缝合18例,大网膜、明胶海棉填塞缝合32例,肝部分切除12例,附加肝动脉结扎15例。

  1.4 治疗结果:治愈74例,占90.24%;死亡8例,占9.76%;非手术治疗中3例,因为出血凶险就诊较晚;术中及术后死亡5例,死于失血性休克、复合伤、腹腔感染、多器官功能衰竭等。

  2.讨论

  2.1 诊断。于肝破裂死亡率高,早期诊断颇为重要。对于右季肋部、右胸背部或右上腹部受伤,有右下胸部肋骨骨折,伴内出血、失血性休克表现,上腹部有压痛或腹膜刺激征、腹部有移动性浊音、穿刺抽出不凝固血液等征象基本可诊断,CT和B超检查可明确肝破裂的部位和程度。值得强调的是腹穿简便易行,阳性率高,是最有价值的诊断方法,必要时可以行腹腔灌洗。

  2.2 非手术治疗。Meyer在1985年提出非手术治疗的指征是[2]:①血液动力学稳定而无腹膜炎体征。②具有高质量的B超和CT专业人员。③单纯肝实质裂伤或肝内血肿,出血量不超过250ml。④腹部无其他脏器损伤。⑤有随时手术的条件。⑥必须严密地观察。主要应用于Ⅰ级裂伤,事实上不少肝外伤在手术时发现出血已停止。本组非手术治疗的10例病人中除3例是因伤情重、失血量大或就诊晚无手术机会而被迫保守治疗外,另7例均符合以上标准,顺利痊愈。还有4例在手术探查中发现裂口不大,已凝固止血,仅放置引流而痊愈,说明保守治疗的适应症还有放宽的余地。

  2.3 手术治疗。肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创,确切止血,消除胆汁溢漏和建立通畅引流。快速正确的术前准备是抢救成功的关键,对严重肝外伤伴休克者要迅速建立2条以上的静脉通道,以上肢为佳,以防止肝损伤伴肝段腔静脉损伤时,经下肢输入的液体漏入腹膜后间隙而不能增加血容量。要及时备血、输血、吸氧等。开腹后做以下处理:

  2.3.1 控制出血。查明伤情,开腹后发现肝破裂并有凶险出血时,可用纱布压迫止血,同时用手或橡皮管阻断肝十二指韧带,以利于探查和处理,如阻断后伤口仍有大量出血说明肝静脉和腔静脉有损伤。

  2.3.2 肝单线缝合术。对于裂口不深、创缘整齐、出血不多的病例,清创后可将裂口直接缝合。较大较深的创面要彻底清创,逐一结扎出血点和断裂的胆管。注意缝合后不能留有死腔,可将明胶海棉和带蒂大网膜填塞进去,有利于止血和肝脏的修复。

  2.3.3 肝动脉结扎术。如果裂口内有不易控制的动脉性出血,可考虑行肝动脉结扎,要注意以下几点:①结扎肝动脉前后先控制肝门,证明阻断有效再实行。②避免广泛分离肝十二指肠韧带,以减少侧支循环的破坏。③靠近肝门选择性结扎肝左或肝右动脉,可保证肝脏有较多的血液供应。④结扎肝动脉后注意胆囊色泽变化,如有坏死迹象,需行胆囊切除术[3]。结扎肝总动脉较安全,但止血效果可能不满意,我们有1例结扎了肝固有动脉术后发生肝功能衰竭,值得警惕!

  2.3.4 不规则肝切除。在紧急状态下,由于操作复杂,出血量多,规则性肝切除死亡率高达50%以上,不宜采用。我们对于35例局限于一侧的肝脏广泛星芒状破裂或一侧肝脏粉碎性损伤,或因血管断裂远端肝组织失去血供者,采用清创性不规则切除,将带蒂大网膜填塞创面缝合,如不能缝合就覆盖后敞开放置引流,无一侧发生出血、感染等并发症。

  2.3.5 纱布填塞法。对于裂口较深或肝组织还有大块缺损而止血不满意,又无条件进行较大手术的病人,可在大网膜、明胶海棉填入创口后,按顺序放入长而宽的纱布条以压迫止血,挽救生命。此法在抽出纱布条时有再次出血危险,应慎用!

  总之,肝破裂病人常出血量大,伤情复杂,有时有合并伤存在,处理时一定要果断及时,采取正确的处置方法,以挽救生命,防止并发症,降低死亡率。

【参考文献】
   [1] 吴长德,吴肇汉.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2003:426.

  [2] Meyer AA,CrassRC,LimRC,et al.Selective nono per-ative management of blunt Liver injury Using computed tomography.Arch Surg,1985,120:550.

  [3] 单礼成,许圣献,徐良,等.肝外伤围手术期的处理.肝胆外科杂志,1996,4(1):30.

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