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食管鳞癌合并腹腔恶性淋巴瘤误诊1例分析

首席医学网      2010年05月05日 10:22:41 Wednesday  
 
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作者:朱龙金    作者单位:河南省三门峡市中心医院心胸外科,河南 三门峡 472000

【关键词】  食管鳞癌;腹腔恶性淋巴瘤;多源发癌;误诊

恶性淋巴瘤(ML)在我国发病率并不高,许多外科医生可能对其更是认识不够,所以当外科医生在临床上遭遇恶性淋巴瘤时,难免会出现处理不当的情况,尤其是多源发癌,更容易延误病情。这里举一个临床少见的实际病例,以加强对恶性淋巴瘤的认识,同时可以总结教训,积累经验。

  1.临床资料

  男,46岁,因“上腹不适20天,伴吞咽不畅5天”入住胸外科。住院前外院胃镜发现距门齿25cm处食管粘膜病变,活检怀疑为恶性,入院后复查胃镜,见距门齿23cm和27cm两处粘膜病变,活检为鳞癌,另见胃后壁粘膜改变,活检为可疑恶性细胞。诊断为:食管癌合并胃癌。腹部超声检查,腹腔未发现异常。充分术前准备,行结肠代食管手术,术中见食管中上段多处肿瘤,侵透肌层;胃后、胰前有一直径大小约l0cm肿块,侵犯胰腺、胃后壁大块、脾脏及肠系膜,质脆易烂,肝脏及盆腔末发现其他异常。遂行食管癌切除,胃后胰前肿瘤切除,胃大部切除(3/4),并游离一段结肠,保留血管蒂及血管弓,经胸骨后上提至颈部,上与食管残端吻合,下于残胃行端侧吻合(结肠代食管手术)。手术顺利。术后病检结果为食管鳞状细胞癌,胃后胰前肿瘤为恶性淋巴瘤,分型为非霍奇金淋巴瘤。术后2周左右渐出现上腹部撑胀不适,并有恶心。术后20天时腹内可触及肿块,复查腹部超声,发现腹腔多发低回声(肝门、胰体、胰尾、胰周等)最大已达8cm×7cm,考虑为腹腔内复发、多发恶性淋巴瘤,立即请肿瘤科会诊,转入肿瘤科给予解救化疗。以后每天查体,腹内包块增长较快,再过数天后上腹部已隆起,质硬,触诊肿块已较前明显增大。

  2.讨论

  恶性淋巴瘤是原发淋巴结或淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤,来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。棍据临床和病理特点不同分为二大类,即霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HD为一单一疾病,经过合理治疗,有较好预后。NHL有完全不同于HD的病理和临床特点,具有高度异质性,由不同病理亚型、恶性程度不同的疾病组成。

  恶性淋巴瘤起源于人类免疫系统细胞及其前体细胞,本质上是一类在体内外多种有害因素作用下,不同阶段免疫细胞被转化或机体正常调控机制紊乱而发生的异常分化和异常增殖性疾病。病毒和细菌感染、免疫缺陷、环境致癌物、电离辐射和遗传倾向等均可能是恶性淋巴瘤的发病原因,但其确切的病因及发病机制并未完全阐明。

  恶性淋巴瘤在临床表现方面包括以淋巴结肿大为主的局部表现和发热盗汗等全身症状。恶性淋巴瘤好发于淋巴结,绝大多数首先发生在颈部、锁骨上淋巴结,也可发生在腋窝、腹股沟、纵隔、腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结。部分病例可首先侵犯结外淋巴结或器官。HD极少原发于结外淋巴组织或器官,NHL则较多侵犯结外淋巴组织或器官。本例则是属于后者,首发于腹腔淋巴结,直接侵犯胰腺和胃等。

  恶性淋巴瘤治疗方面目前多采用化学治疗(化疗)、放射治疗(放疗)为主的综合治疗,即根据不同肿瘤、不同病理类型及亚型[1]、不同生物学行为、不同病期及发展趋向、不同机体的行为状态及重要脏器功能,有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段,以期最大限度地保护机体、最大限度地杀灭肿瘤细胞,达到提高治愈率,改善生活质量的目的。

  恶性淋巴瘤在我国发病率并不高(上海市1978年-1989年本病发病率男性为5.27/10万,女性为3.43/10万,分别占恶性肿瘤1.87%和1.64%)[2],尤其是本例所述同时合并食管鳞状细胞癌者,更是罕见。本例患者既有上腹不适症状,又有吞咽困难症状,胃镜检查发现食管鳞状细胞癌,胃后壁为恶性细胞,但不能确定其类型,这时并未考虑到并发恶性淋巴瘤,只是侥幸地认为胃部为普通胃癌。手术后病理报告证实后,也未能引起足够重视,没能认识到恶性淋巴瘤可能的预后,只是病人出现了腹部症状,才去进行检查,发现肿瘤已复发扩散。

  结合本例患者,我们可以总结经验教训如下:1.术前胃部活检怀疑恶性而又不能明确诊断时,应尽可能再次取样活检[3] ,或结合其他检查手段[4],以明确诊断,不能存在侥幸心理。2.若术前已明确为食管癌合并腹腔恶性淋巴瘤,则应根据具体情况重新考虑治疗方案。3.发现术后病理报告为恶性淋巴瘤时,应及时告知患者该病的预后,并及时请肿瘤科会诊,尽早进行综合治疗,避免复发。

【参考文献】
   [1] 朱雄增.恶性淋巴瘤病理学检查对治疗和预后的意义.内科急危重症杂志, 2008,14(1):7.

  [2] 孙燕,周际昌.临床肿瘤内科手册.第4版.北京:人民卫生出版社,2004:224.

  [3] 邹江,马荣,张国梁,等.原发性胃恶性淋巴瘤的内镜诊断与临床分析.中国城乡企业卫生, 2007,22(3):20.

  [4] 王旦,黄磊,吴建胜,等.CT联合内镜检查对胃肠道恶性淋巴瘤的诊断价值. 中国内镜杂志, 2007,13(2):182.

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