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48例无痛性心肌梗死临床分析

首席医学网      2010年05月05日 10:20:09 Wednesday  
 
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作者:胡志鹏    作者单位:阜新市第二人民医院循环内科, 辽宁 阜新 123000

【摘要】  目的:通过对无痛性心肌梗死患者的仔细观察和分析,探讨无痛性心肌梗死临床特征,提高临床诊断和认识。以达到早期诊断、早期治疗的目的。方法:回顾我科诊治的无痛性心肌梗死48例,进行总结分析。结果:病情缓解36例,死亡12例(25%)。心原性休克8例,心律失常20例,心力衰竭6例。结论:应掌握无痛性心肌梗死临床特点,提高对本病的认识,早期明确诊断, 以减少误诊率,降低病死率,提高生活质量。

【关键词】  无痛性心肌梗死;临床特征;临床分析

近年来我国冠心病的发病率逐年增加,每年因心肌梗死而死亡的人数也日益增加,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在临床上较为多见,典型的表现为胸骨后或心前区剧烈持续性疼痛,硝酸甘油效果不佳,伴特异性心电图和实验室心肌酶谱动态变化,但临床中有20%的心肌梗死患者从起病、发展、甚至到改善,表现为非典型症状,或无任何症状,而心电图改变延迟,特异性心肌酶CK-MB、肌钙蛋白T或I、肌红蛋白有明显改变;有的靠冠状动脉造影证实。这类患者因无心肌梗死的特征表现而称为无痛性心肌梗死[1]。对2006年2月~2009年10月在我科诊治的48例无痛性心肌梗死进行总结如下:

  1.临床资料

  1.1 一般资料:选取2006年2月~2009年10月在我科住院的48例急性心肌梗死患者,其心电图和心肌酶谱动态变化,符合AMI诊断标准[2]。男性34例,女性14例。年龄54~86岁。发病到住院时间平均(35±7) h。

  1.2 临床首发症状:胸闷、心悸28例,胸骨后烧灼感15例,头昏13例,恶心、呕吐等胃肠道表现10例,上肢麻木不适8例,心原性休克8例,急性左心衰竭6例,昏厥6例,头昏、黑蒙2例。无特殊不适3例。

  1.3 诱发因素:无明确诱发因素者16例;有明确诱发因素者32例,其中:情绪波动20例,疲劳6例,饱餐、饮酒4例,用力排便2例。

  1.4 既往病史:高血压36例,糖尿病23例,肺心病7例,长期卧床5例,脑梗死5例,老年痴呆1例。

  1.5 心电图改变:典型病理Q波形成,相应导联ST段呈弓背向上型抬高,并且有特异性动态变化28例;延缓出现梗死图形4例;无病理Q波形成,明显ST段压低10例;常规导联不显示梗死图形,仅T波变化6例。

  1.6 心肌酶谱:48例患者的肌钙蛋白、血清磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶,除8例不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱特异性动态变化。

  1.7 梗死部位:下壁16例,前壁15例,广泛前壁8例,侧壁4例,正后壁5例。

  2.结果

  明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护;并予药物扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、调脂等综合治疗,病情缓解36例,死亡12例(25%):心原性休克8例,心律失常20例,心力衰竭6例。

  3.讨论

  无痛性心肌梗死诊断较难,容易误诊、漏诊,贻误疾病的治疗。老年人多见,并发症多,病死率高,占老年人AMI 总数的1/4~1/3,且随年龄增长而胸痛者减少[3]。无痛性心肌梗死常见的因素:1.年龄 多数学者认为心肌梗死有无胸痛与年龄有关,老年组发生率明显高于低年龄组,其原因可能与老年人,尤其是60岁以后心脏自主神经变性、痛阈增高,以及敏感性、反应性差有关。2.脑循环障碍 无痛性心肌梗死患者,尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者,均有严重的脑供血不足、缺血缺氧,以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应减低。3.糖尿病 糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛,可能与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常,嗜银性增强、密度改变,神经纤维减少及破裂,尤其是交感神经痛觉纤维的病变,使痛觉冲动传入受阻,因此,糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高,与疼痛发生延迟有关。4.心脏并发症 心肌梗死后,尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖,造成无痛的假象。5.吸烟 国内学者报告50例急性心肌梗死中,吸烟20支/d,≥20年者7例,其中无痛性心肌梗死者10例,占58.8%,两者有显著差异,说明长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。针对此类病人,需要严密监测心电图、心肌酶谱动态变化,以达到早期诊断、早期治疗的目的,降低病死率,提高生活质量。

【参考文献】
   [1] 严章林,陶谦民.无痛性心肌梗死[J].国外医学心血管疾病分册,2003,30(5):276.

  [2] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2003,29(12):600-612.

  [3] 蔡俊明.无痛性急性心肌梗死临床特点研究[J].岭南急诊医学杂志,2003,8(1):37-38.

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