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肩难产18例临床分析

首席医学网      2010年05月05日 10:22:01 Wednesday  
 
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作者:韦柳芬    作者单位:环江县妇幼保健院妇产科,广西 环江 547100

【摘要】  目的:探讨肩难产的高危因素、对母婴的危害、预测、预防及处理方法。方法:回顾分析我院自2000年1月至2010年1月10年间发生的肩难产18例,并随机抽取同期经阴道70例设为对照组。比较两组间孕妇产前、产时指标、分娩并发症及新生儿各径线、新生儿并发症的差别。结果:10年间肩难产发生率0.32%,其中巨大儿占12例,占肩难产66.67%,新生儿损伤14例,占77.78%。肩难产组和对照组的孕妇宫高、腹围、产程及分娩并发症差异有显著性(P﹤0.01)。两组新生儿体重、身长、头围、胸围及新生儿并发症有显著性(P﹤0.01)。结论:肩难产是产科少见并发症,巨大儿发生肩难产比例最高,正确处理肩难产是降低围产儿并发症的重要措施。

【关键词】  肩难产;巨大儿;高危因素;并发症;预防处理

近年来随着巨大儿的比例增加,肩难产的发生率也逐渐增加。肩难产虽不常见,但对母儿危害却很大,给家庭和社会带来一定的经济和心理负担,同时也引起一些医疗纠纷。肩难产常在胎头分娩后猝然发生,其原因主要与巨大儿有关。发生率与胎儿体重呈正相关。如处理不当,会造成新生儿损伤如新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折,产道裂伤甚至新生儿死亡等。本文对我院10年来发生的肩难产18例进行回顾性分析,旨在提高对肩难产的认识,减少肩难产并发症。

  1.资料与方法

  1.1 资料:我院自2000年1月至2010年1月阴道分娩总数为5593例,肩难产18例(0.32%),随机抽取同期经阴道分娩70例做为对照组。

  1.2 方法:比较两组孕妇宫高、腹围、第一产程、第二产程、产后出血、软产道软伤;B超测量的胎儿双顶径、新生儿体重、身长、头围、胸围间的差异;新生儿神经损伤、骨折、颅内出血、窒息、死亡的差异。分析肩难产的高危因素在实际病例中所占比例。判断其能否作为预测肩难产的指标。同时对产妇和新生儿结局也进行了分析。对有关数据采用t检验,使用spss软件包完成。

  1.3 肩难产的诊断:胎儿胎头娩出后、前肩被嵌顿于耻骨联合上方,用常规方法不能娩出胎儿,称为肩难产[1]。

  2.结果

  2.1 两组孕产妇各项指标及分娩并发症比较。肩难产组与对照组孕妇的腹围、宫高、第一产程、第二产程、产后出血、软产道损伤差异有显著性(P﹤0.01)(见表1)。

  2.2 两组新生儿体重和有关径线的比较。两组新生儿的出生体重、身长、头围1分钟Apger评分、新生儿损伤,差异有显著性(P﹤0.01)(见表2)。

  2.3 两组产伤及并发症的比较。肩难产组有14例(77.78%)发生产伤及并发症,其中有1例新生儿死亡,对照组仅有4例(5.7%)新生儿窒息,无新生儿死亡、骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等并发。两组比较差异有显著性(P﹤0.01)(见表3)。表1 两组产妇指标及分娩并发症表2 两组新生儿体重和有关径线的比较表3 两组产伤及并发症的比较

  2.4 肩难产的高危因素。肩难产组中,巨大儿12例,占肩难产总数66.67%;过期妊娠2 例;第二产程延长2 例;妊娠合并糖尿病1 例;,扁平骨盆 1例(见表4)。表4 肩难产的高危因素

  3.讨论

  本文肩难产中巨大儿12例,占肩难产总数66.67%;过期妊娠 2例;第二产程延长2 例;妊娠合并糖尿病、扁平骨盆均是肩难产的高危因素。新生儿≥4000g者称巨大儿,本文巨大儿占 最高,提高产前巨大儿诊断是预防和减少肩难产的有较措施。

  3.1 肩难产的发生率。肩难产的发生率较低,但由于是在儿头娩出后发生,情况危急,贻误时机或处理不当,可造成新生儿重度窒息、臂丛神经损伤,锁骨骨折,产道裂伤等并发症,甚至导致新生儿死亡,子宫破裂。肩难产有发生与胎儿体重密切相关。巨大儿是肩难产的一个主要危险因素。在肩难产病例中有44%~64%的新生儿﹥4000g,有报导,当新生儿﹤4000g时则肩难产的发生率为1%,≥4000g时为3%~13%,﹥4500g时则为14%~35%[2]。临床工作中我们观察到,胎儿体重﹤4000g者即使发生肩难产,其难产程度也相对轻,多与子宫收缩乏力有关,用一般手法如McRorb-ert法,压前肩法等即可完成分娩。而胎儿体重,≥4000g者发生肩难产往往较重,且胎儿越大其困难程度及对母儿危害也越大,本组2例锁骨骨折,胎儿体重均在4500g以上。2例(11.11%)新生颅内出血儿,7例(38.89%)新生儿窒息,1例新生儿死亡。产伤均明显高于对照组,因此预防肩难产尤为重要。

  3.2 肩难产的预测。肩难产可以从孕前、产前、产时三方面做出预测,孕前风险因素有:①孕妇自生时体重;②有无难产分娩史;③糖尿病史;④肥胖;⑤高龄孕妇等。产前风险因素有:①妊娠诱发糖耐量异常;②B超估计巨大儿,胎儿腹围≥35cm可预测93%巨大儿,其中90%发生肩难产;③肥胖;④过期妊娠;⑤骨盆狭窄特别是扁平骨盆。产时风险因素有:①第二产程延长;②头盆不称;③巨大儿。通过临床工作观察,凡胎儿较大,活跃期延长,胎头下降延缓,继续性宫缩乏力或第二产程延长,应考虑改变分娩方式,放宽剖宫产指征,避免发生肩难产。

  3.3 肩难产的处理方法。肩难产的处理方法较多,应采取何种处理要根据情况而定,我们的体会是处理肩难产时不能慌乱,要冷静、有条不紊地进行,否则将造成严重后果。一旦发生肩难产,常用的处理方法有:①获得人员帮助,包括麻醉医师、新生儿医师,产科医师及助产士。②未做会阴侧切立即侧切,增大操室间,防止软产道撕裂。③McRorb-ert(屈大腿法)使耻骨联合向头侧转,并使用腰椎伸直,增大骨盆入口平面,可松解嵌顿前肩。④耻骨联合上加压或旋肩法使双肩径转到斜径上来。⑤娩后肩法:如果旋肩法不能松解嵌顿的前肩,可试图先娩出后臂:一只手放入阴道在肘前窝处加压曲肘,抓住胎手沿胸将手和前臂牵出阴道分娩出后肩再娩出前肩。通过以上方法可解决多数肩难产。

  总之,肩难产是一种发生率很低难以预料的产科紧急情况。迅速的诊断和熟练有较的处理非常重要。同时要与家属及产妇保持沟通,并取得配合与理解,及时作好各种记录,尽量减少和化解纠纷。

【参考文献】
   [1] 乐杰.妇产科学[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2000,148-149.

  [2] 马炎辉,胡继芬.肩难产的诊、治、防.现代妇产科进展,2000,9(1):1.

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