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糖尿病酮症酸中毒患者的临床观察护理

首席医学网      2010年05月05日 11:42:26 Wednesday  
 
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作者:华燕丽    作者单位:上海市浦东新区人民医院内分泌科,上海 201200

【摘要】  目的:探讨糖尿病酮症酸中毒患者的护理对策。方法:分析我院从2002年1月~2009年10月收治的31例糖尿病酮症酸中毒患者的临床特点,总结护理方案。结果:31例患者经对症治疗及护理后,生命体征平稳,血糖稳定。结论:应根据患者的病情进行综合分析,密切观察病情变化,指导合理用胰岛素,除做好相应的紧急处理,注意观察糖尿病酮症酸中毒时的血钾变化,积极消除诱因,迅速纠正酮症及酮症酸中毒外,还应及时监测血糖、尿糖、血酮体、尿酮体等,严密观察神志、面色的变化,阻止发生其他并发症,甚至恶化,做好饮食护理和心理护理,并有针对性地进行健康教育。

【关键词】  糖尿病酮症酸中毒;临床观察;护理

糖尿病酮症酸中毒(DKA)为最常见的糖尿病急诊。是以高血糖、酮症和酸中毒为特征的糖尿病急性并发症。酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。糖尿病加重时,胰岛素绝对缺乏,三大代谢紊乱。DKA分为几个阶段:早期血酮升高称酮血症,尿酮排出增多称酮尿症,统称为酮症;酮体中乙酰乙酸、β-羟丁酸为酸性代谢产物,消耗体内储备碱,初期时pH正常,为代偿性酮症酸中毒,晚期血pH下降,为失代偿性酮症酸中毒;病情进一步发展,出现神志障碍,称糖尿病酮症酸中毒昏迷[1]。目前糖尿病酮症酸中毒发病率在经济发达地区已明显下降,但在一些地区本症延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见。现将我们临床观察及护理体会报告如下:

  1.对象与方法

  1.1 对象:我院2005年1月~2009年2月收治的31例糖尿病酮症酸中毒患者,男18例,女13例,中位年龄62岁。1型糖尿病5例,中位病史2年,2型糖尿病26例,中位病史8年,所有患者入院测静脉血糖为21.6~38.9mmol/L,平均(25.48±7.69)mmol/L,碳酸氢根为6~27mmol/L,钠离子大多偏低,少数正常。31例患者血白细胞测定均有不同程度增高。血K+正常或偏低。平均尿糖(+~++++),尿酮(+~++++),尿蛋白(+~++),发病诱因:感染11例,饮食不当7例,中断治疗8例,精神压力3例,原因不明2例。

  1.2 治疗方法:迅速建立一条输液通道,必要时可建立2~3条静脉通路,并保持通畅,血管塌陷时可作静脉切开置管输液。补液的速度,应视末稍循环、血压、尿量、神志及心血管情况而定。一般入院初4h平均1500~2000ml左右,头12h补2500~3000ml,24h补3000~8000ml。按照每100ml生理盐水中含普通胰岛素10u的比例配制胰岛素溶液,按10~15滴/分左右的速度静脉点滴,约合注入普通胰岛素4~6u/h,每2小时检查血糖1次,若治疗中血糖≤13.8mol/L,则改为5﹪葡萄糖加普通胰岛素持续静脉点滴(胰岛素与葡萄糖之比为1:3g~1:5g),直到尿酮体消失。另外,补钾应积极,在糖尿病酮症酸中毒时,由于酸中毒钾从细胞内逸出,正常血钾并不表示钾代谢正常,而实际上仍然有失钾情况,补钾的量一般24h总量为6~10g。同时针对诱因及并发症治疗(如抗感染等)。

  2.结果

  31例患者出现低血糖反应2例,出现心力衰竭1例。住院天数14~45天,出院时所有患者均表现为生命体征平稳。患者空腹血糖6.1mol/L12例,6.1~8.4mol/L18例,>8.4mol/L1例。

  3.护理

  3.1 密切观察病情:护士要计算输液滴速,对老年病人有冠心病或并发糖尿病心脏病等心血管病变者,补液不宜太多、太快,以免引起肺水肿。在维持静脉点滴小剂量胰岛素时,要加强巡视病房,严格根据血糖随时调整滴速,细致观察病情变化,准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率、出入水量、血糖、血钾等,及时告知医生。

  3.2 预防继发感染:糖尿病患者机体免疫力下降,易继发各种感染。因此要密切观察患者的体温变化,观察患者的咳嗽、咳痰情况,高热时嘱其卧床休息,积极补充水分,随时给予更换衣裤,定时翻身。做好皮肤、黏膜和口腔护理。督促患者修剪指甲,防止抓破皮肤造成感染。尤其加强消毒措施,每天病室保持清洁卫生,通风良好。

  3.3 正确监测酮症酸中毒和低血糖反应:应用胰岛素有引起低血糖反应可能。由于两者都可以使患者出现昏迷、抽搐、头晕、眼花等症状,应密切监测血糖、尿糖,低血糖者予以减少胰岛素,补充糖水,血糖高者调整胰岛素剂量。我们用袖珍式快速毛细血管血糖仪监测血糖,每1~2小时检查血糖1次,及时报告医生调整胰岛素用量。

  3.4 饮食护理:本组31例患者入院时有不同程度的食欲不振、恶心和呕吐情况,其中有2例1型糖尿病患者恶心呕吐为7~20天,有8例患者有不同程度的腹泻3~6次/日左右,12例患者有发热。严重呕吐、腹泻、厌食、大汗等容易导致严重失水,而进食水分或补液不足者,极易诱发酮症酸中毒。因此,应尽快控制恶心、呕吐、腹泻及抗感染治疗,尽快补液,纠正代谢紊乱,防止上述诱因,加重酮症酸中毒。在护理工作中,我们关心体贴患者,指导饮食,如果早期症状轻,脱水不严重,神志清楚病人,鼓励他们多饮水,进食清淡容易消化的半流质或流质饮食。对昏迷病人插胃管,以保证饮食量的摄入,并注意进食时间与胰岛素注射时间配合,防止低血糖发生,如果进食量少时,减少胰岛素的剂量。对呕吐物和排泄物应及时清除,避免恶性刺激,影响进食。病情稳定后,遵循糖尿病的饮食治疗原则,根据患者标准体重及劳动强度计算每天所需的总热量,按比例3餐或4餐分配制定食谱,并宣传控制饮食对糖尿病治疗的重要性。

  3.5 心理护理:糖尿病人常因精神紧张、焦虑、发怒、恐惧、孤独、绝望、忧虑、沮丧激动或各种应激刺激使病情加重,加重酮症酸中毒,因为情绪紧张导致肾上腺素、肾上腺皮质激素分泌增加,交感神经兴奋增高,脂肪分解加速,产生大量酮体发生酮症[2]。因此,我们护士在进行心理护理时,应用护理程序,对患者及其家庭与疾病有关的因素进行全面了解和评估,了解患者的性格特点和个人在生活经历中发生的应激情况,以及病人对疾病的态度,根据具体问题制订明确的护理目标,用整体护理理论结合病人的实际情况,进行针对性个体化的护理,使病人在生理、心理、社会各方面的需要都得到满足。本组患者由于重视了心理护理,消除了心理不良,缩短患者与我们护理人员之间的距离,增加了信赖感,使患者都能积极配合治疗和护理。

  3.6 健康指导:我们教会患者及家属定期查血糖,自测尿糖;合理控制饮食,配制食谱;保持乐观的心情和良好的心态;向其说明胰岛素的用法及对低血糖反应的识别和处理方法;嘱患者随时与医生、护士取得联系,发现问题及时处理。

【参考文献】
   [1] 叶任高,陆再英,主编.内科学.第六版.人民卫生出版社,2004:809.

  [2] 赵仁华.糖尿病酮症酸中毒的急救及护理.中华现代临床医学杂志,2004,6(2):173.

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