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自体动静脉内瘘的临床护理

首席医学网      2010年05月05日 11:38:07 Wednesday  
 
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作者:张红生 秦玉霞 赵新莲    作者单位:潍坊市益都中心医院肾内科,山东 潍坊 262500

【关键词】  自体动静脉内瘘;临床护理

维持性血液透析(HD)是终末期肾脏病(尿毒症)患者较好的替代治疗方法之一,而良好的血液通路是保证终末期肾脏病患者顺利血液透析和提高患者生活质量的关键。因此,建立和维持一个良好的血液通路越来越引起人们的重视。而自体动静脉内瘘(AVF)因其使用方便、安全、使用寿命长、并发症少成为了最重要的血管通路[1]。但因终末期肾脏病患者自身免疫力降低、AVF通畅时间长,仍可发生感染、栓塞及出血等并发症,这些并发症的发生除了患者自身因素外,绝大部分与护理水平的高低有着密不可分的关系。我们对我院血透中心68例维持性血液透析患者进行了自体动静脉内瘘的术前、术后以及使用过程中进行了临床护理观察,效果满意,现报告如下:

  1.临床资料

  68例患者均为维持性血液透析患者,其中,男39例,女29例,年龄19~82岁,平均53.61±34.25岁,平均血肌酐(CREA)764.31±469.45μmol/L,平均尿素氮(BUN)14.36±40.22mmol/L,原发病为原发肾小球疾病29例,糖尿病肾病9例,高血压肾病7例,慢性肾盂肾炎6例,尿酸性肾病3例,狼疮性肾炎5例,多囊肾1例,自体动静脉内瘘使用时间为2周至11年,规律性透析每周透析1~3次,血流量200~250m1,4h~5h/次。

  2.方法

  2.1 术前临床护理。责任护士接待患者,进行自我介绍及入院介绍,收集分析资料,评估病情,处置医嘱,交代检查项目及目的,协助完成血、尿、粪常规,肝、肾功能、凝血时间、表面抗原、丙型肝炎抗体、HIV抗体、胸片、心电图等检查,并用通俗易懂的语言有针对性地做好患者心理护理,减轻患者的顾虑。保护好造瘘侧(左侧)手臂,避免在造瘘侧静脉穿刺等护理操作,术前一天备皮,指导患者彻底清洁皮肤并剪短指甲,切勿抓伤碰伤。分析检查结果,参加病历讨论,完成药物过敏试验等术前准备,进行术前指导(包括手术目的、方法、基本步骤、并发症、注意事项等)。

  2.2 围手术期临床护理。及时了解手术经过及术中情况,观察生命体征和切口情况、有无渗血及手臂敷料是否清洁干燥防止敷料潮湿;观察内瘘血管杂音与”猫喘“情况,同时嘱患者抬高内瘘侧手臂抬高至水平以上15°~30°,避免因静脉回流受阻导致局部水肿引起内瘘闭塞;加强病房巡视,多听取患者的主诉,观察其是否有胸闷、心悸、术侧手指麻木、寒冷、疼痛、伤口渗血等情况;病房温度应保持在20~25℃,避免血管受寒冷刺激导致血管痉挛,温度达不到时局部用烤灯照射或热水袋保暖等方法得到缓解;避免造瘘侧手臂受压,禁止测血压及静脉穿刺等操作,要求患者穿衣袖要宽松的衣服,指导其睡眠时避免压迫造瘘侧手臂。

  2.3 内瘘使用时的临床护理。

  2.3.1 掌握好内瘘开始使用的时间:动静脉内瘘“成熟”后,即可常规穿刺使用。动静脉内瘘术后约4~8周时出现静脉扩张,管壁肥厚,静脉动脉化,表示动静脉内瘘已“成熟”,过早使用会因内瘘未成熟、血管充盈差、管壁薄弱,易导致穿刺失败,使内瘘受损,不利于内瘘长期使用。尤其是老年病患者,因周围动脉硬化广泛、血管弹性差,使静脉回流障碍,易感染,应适当延迟内瘘使用时间。

  2.3.2 穿刺的方法和技术:①指导患者养成良好的卫生习惯,每次透析前后应保持造瘘侧肢体清洁,减少感染机会。要养成穿刺前对内瘘血管进行评估的习惯,检查瘘管有无感染、红斑、皮疹、硬结、狭窄,震颤及杂音减弱或消失等功能不良的表现,及时报告医生做相应处理。②穿刺时严格无菌操作,消毒范围要宽;动脉侧穿刺点应距瘘口3cm~4cm以上,静脉端向心方向,动静脉穿刺点间距10cm以上,以减少再循环,提高透析质量;穿刺时技术要熟练,动作要迅速、准确,避免止血带压扎过久造成内瘘损伤;采用“绳梯式”穿刺法,应避免长期在同一部位反复穿刺,造成血管壁受损,缩短内瘘使用寿命。新内瘘刚开始使用时采取区域式穿刺,在穿刺3~5次后,若血液量充足且内瘘更成熟,可采用纽扣式穿刺方法,有计划地轮流穿刺,避免长期区域性穿刺或定点穿刺,以免形成假性动脉瘤。③每次内瘘使用结束拔针时应立即压迫止血5~10min,按压的压力以不出血又能触到震颤为宜;我们采用针眼处放创可贴,外用纸棒压迫,再用松紧带固定,切忌胶布环形包扎;然后用自制消毒的无菌小纱块团轻压穿刺点,压迫时间一般患者为40分钟解除,血小板数量减少患者均予延长压迫时间,确保其不出血为止。④透析间期若发现穿刺处局部渗血,皮下瘀血时,可用冰袋冷敷,24h后可热敷活硫酸镁冷敷。两次透析间期指导患者活动肢体,握拳和放松交替进行,有利于内瘘血管扩张。透析结束24小时后可热敷内瘘肢体,每天2~3次,每次15~20min,促进血液循环,软化血管,防止血管硬化狭窄。

  2.结果

  发生轻度感染者2例,经抗感染及微波治疗好转。皮下血肿者3例,经冰袋冷敷或硫酸镁冷敷后好转。内瘘血栓6例,其中因穿刺不当导致1例,透析结束后按压不当引起1例,透析中或透析后低血压引起各1例,均在内瘘血栓形成12h内,予尿激酶溶栓后血管再通;2例糖尿病患者因血管硬化、头静脉太细,使流经瘘管的血流量减少,血栓形成,经溶栓治疗无效而需行第2次内瘘吻合术。1例糖尿病肾病及1例高血压肾损害患者因脑出血死亡,3例因急性左心衰未及时返院透析治疗死亡,另2例放弃治疗。自体动静脉内瘘应用良好55例,内瘘使用时间最长达11年,最短有2周,而且血流量均达到200~250ml/min。

  3.讨论

  维持性血液透析(HD)是终末期肾脏病(尿毒症)患者较好的替代治疗方法之一,而良好的血液通路是保证终末期肾脏病患者顺利血液透析和提高患者生活质量的关键。因此,建立和维持一个良好的血液通路越来越引起人们的重视。而AVF因其使用方便、对患者日常生活影响小、使用时间长、血流量充足、感染及出血等并发症较少,从而提高了血液透析患者的生活质量[2]。但因终末期肾脏病患者自身免疫力降低、自体AVF通畅时间长,仍可发生感染、栓塞及出血等并发症,严重者可致患者死亡。我们对68例自体AVF患者临床护理资料进行了回顾性分析,结果显示建立良好的血管内瘘并长期使用不仅需要患者自身有良好的血管条件,成功的手术,更需要术前充分的准备,术后周密的护理,正规熟练的穿刺技术及患者的自我维护。而发生感染、栓塞及出血等并发症除了患者自身因素外,绝大部分与护理水平的高低有着密不可分的关系。由此可见,动静脉内瘘被视为维持性血液透析患者的生命线,要最大限度地延长瘘管的使用寿命,必须依靠医患双方的共同努力,建立自体动静脉内瘘后,嘱患者加强内瘘使用前手部锻炼,不要过早使用内瘘,提高护理人员操作技能,熟练掌握正确穿刺和压迫止血方法,控制干体重,防止透析中低血压,减少狭窄和血栓形成。因此,护理人员的护理水平决定着AVF的使用寿命,因而也就决定着尿毒症患者的生命质量。所以对维持性血液透析患者AVF的临床护理应当引起我们护理人员的高度重视。

【参考文献】
   [1] AnerLRL,YevzLin.As,Ivanovich P.VascaLar ac-cess and patient out comes in hemodiacysis:auestions answeved in recent Literature[J].Artif ovgans,2003,27(3):237-241.

  [2] 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003:685.

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