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妇产科术后并发急性假性结肠梗阻患者的护理

首席医学网      2010年05月05日 11:28:21 Wednesday  
 
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作者:吴 英 段小兰 李利群    作者单位:四川省遂宁市第一人民医院,四川 遂宁 629000

【摘要】  目的:探讨妇科和产科手术后并发急性假性结肠梗阻患者的护理。方法:对8例妇产科术后并发急性假性结肠梗阻的患者进行临床分析,采用保守治疗并及时实施有效的护理措施。结果:8例患者均保守治疗成功,无肠穿孔、肠坏死等严重并发症的发生。结论:妇产科术后并发急性假性结肠梗阻可通过非手术方法治愈,及时明确诊断,采用正确的治疗及护理方法是患者痊愈的关键。

【关键词】  妇科外科手术;产科外科手术;结肠假性梗阻;护理

 急性假性结肠梗阻(ACPO)又称Ogilvie综合征是一组临床及X线下表现与大肠机械性梗阻相同,但是所表现的结肠扩张并不存在器质性原因的综合征[1]。Ogilvie综合征较为少见,发病机制不明,其临床表现与器质性病变所引起的结肠梗阻相似,如不及时治疗,自发性穿孔发生率为30%-40%,病死率可达50%-70%[2]。我院2004年1月至2009年12月成功救治了8例妇产科术后并发ACPO的患者,现将护理经验介绍如下。

  1.临床资料

  1.1 一般资料:本组术后并发ACPO患者的年龄为34-49岁,平均41.8岁。其中妇科手术后3例,2例是在静脉全麻下行腹腔镜辅助阴式子宫全切,1例是经腹行子宫全切术加左侧输卵管切除术;剖宫产术后5例,孕周38-41周,1例是在联合麻醉下行子宫下段横切剖宫产术加绝育术及子宫肌瘤切除术,2例是在联合麻醉下行子宫下段横切剖宫产术加子宫肌瘤切除术。2例是因妊高症、胎儿宫内窘迫,在持续硬膜外麻醉下行子宫下段横切剖宫产术。8例手术经过均顺利。

  1.2 主要临床症状:患者术后18-48小时内均出现腹胀进行性加重,腹部明显膨隆,肠鸣音减弱,少见腹肌紧张。8例患者均出现了电解质紊乱,2例妊高症患者还伴有低蛋白血症。腹部X线透视均显示,结肠扩张以气为主,少见液平面。腹部X线与体征不相符。

  1.3 治疗方法及结果:患者术后48小时内均给予禁食、持续胃肠减压、放置肛管排气、肥皂水低压灌肠、纠正水电解质紊乱及纠正低蛋白血症治疗。术后24-38小时,8例患者均恢复肛门排气排便,腹胀完全缓解,恢复饮食后梗阻症状不再出现。8例患者均保守治疗成功。6-7天痊愈出院,出院后无复发。

  2.护理

  2.1 密切观察腹部体征的动态变化。ACPO的临床表现类似机械性肠梗阻,但本组均具有与机械性肠梗阻表现不同的进行性腹胀,腹胀为对称性,腹部膨隆,程度却不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波,腹部触诊有柔韧感,触不到明显的肠绊或包块。腹痛表现为持续性钝痛,有腹部压痛,但反跳痛和肌紧张不明显,易被产后宫缩痛所掩盖。听诊肠鸣音减弱、消失、无肠鸣音亢进。区别于手术后器质性因素导致的肠梗阻,腹部X线平片检查是临床诊断的主要手段。因此,腹部X线平片在诊断及治疗具有重要的指导意义。腹部平片可见结肠扩张,因肠腔内主要是气体,故液平面少见。本组8例患者均加强监测腹部体征变化,12小时测量1次体重、腹围,并重复腹部平片检查。连续动态观察患者腹部体征,早期发现ACPO的发生,对判断病情进展,及时诊治,减少误诊至关重要,同时避免和预防了ACPO,导致肠缺血、腹膜炎及肠穿孔等严重并发症。

  2.2 胃肠减压的护理。一旦确诊,必须予以禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃肠道积液、积气,减少胃内容物漏入腹腔,防止腹胀及促进胃肠蠕动[3]。实施胃肠减压操作时,患者在胃管刺激下会产生恐惧,或在放置胃管时出现置管困难等,故应做好心理指导和健康指导,操作前耐心向患者及家属解释尽早禁饮食及实施胃肠减压的目的、必要性和重要性,告知操作中可能出现的不适及合作方法、需留置胃管的时间、减压期间的注意事项及自我防护技巧等,告知患者不可随意拔管,以取得患者的配合和信任。同时置管时患者取半卧位,护士插胃管时动作轻柔、轻稳,以免损伤食管及胃肠粘膜。置管后每1-2小时给负压瓶加压,以引流出胃液。

  密切观察胃管有无滑脱,位置是否正确,固定是否妥善,及时调整胃管长度至适度(一般为55-70厘米),保证负压并及时调整负压吸引器,一般≤6.7kPa。护理时注意保持胃管的通畅及减压装置的有效,随时检查装置有无漏气,观察引流液的性质、量及颜色,有无气体引出,并准确记录。及时清除胃肠减压器内的气体和液体,妥善固定好胃管,防止受压、扭曲、脱出。为保持管道通畅,每天用30-50毫升生理盐水冲洗胃管,以防胃内容物将胃管阻塞。

  本组患者持续胃肠减压时间为24-78小时,引流出草绿色液体或白色黏液400-2300毫升,留置胃管均未出现阻塞、滑脱、漏气等现象。同时观察患者的肠蠕动恢复情况,患者腹部症状减轻,引流量逐渐减少,排气排便恢复,及时报告医生停止胃肠减压。拔除胃管后给患者进食流食,以少食多餐,温度适宜,清淡饮食为原则,并逐渐过渡到软食,由软食再到普食。患者禁食期间,嘱家属尽量避开患者用餐,以免患者食欲得不到满足,增加新的焦虑、烦恼情绪[4]。

  行腹部热敷或按摩,采取舒适体位,切忌端坐位,以避免增加腹部压力,加重腹胀。鼓励术后早期下床活动,以增进血液循环,促进肠功能恢复。

  2.3 温肥皂水低压灌肠的护理。当结肠扩张达左侧结肠时,实施放置肛管减压,温肥皂水低压灌肠,促进排气排便。本组8例患者均及时行肛管排气,每次排气时间不超过30分钟。灌肠前,仔细检查患者腹部体征,若出现反跳痛,则停止灌肠,及时汇报医生。注意询问患者有无便秘史,因为便秘患者的直肠曾长期处于高度膨隆状态,肠壁极薄,极易造成穿孔[5]。灌肠液温度为38-40℃,200毫升,悬挂高度低于30厘米。灌肠时插管动作轻柔,肛管放置妥当,灌肠液滴入速度要慢,量不能太多,一般自肛门轻轻插入10-15厘米,20-30分钟灌注完毕。指导患者深吸气并收缩肛门,防止灌肠液外漏。灌肠过程中,注意观察患者面色及腹部体征,若患者出现面色苍白,腹痛加剧,并出现反跳痛等症状,立即停止灌肠,并报告医生。灌肠完毕,护士守护在床边,患者有便意时及时指导深吸气,并注意分散其注意力,鼓励患者尽可能长时间保留灌肠液,使直肠黏膜充分刺激,促进肠蠕动。灌肠后,严密观察患者腹痛性质、范围、部位、持续时间、腹胀、呕吐、肛门排气、排便、肠蠕动,以及肠鸣音是否恢复等情况。

  2.4 定期进行动脉血气分析、水电解质监测。由于患者禁饮食及胃肠减压,丢失大量体液,8例患者均出现水电解质紊乱。因此,我们严格根据患者出入量遵医嘱每日进行补液,同时补钾,以防因禁食而发生低血钾致肠麻痹。补钾需要根据液体丢失量、尿量及血清钾情况而定,这样既有助于肠道功能的恢复,又不会因低钾使胃肠肌肉张力减退,可防止因低钾造成的肠蠕动降低所致胃扩张[6]。

  3.小结

  ACPO是由于支配结肠的交感神经阻断,副交感神经使结肠局限性、痉挛性收缩引起肠梗阻,是结肠功能紊乱引起的非器质性肠梗阻。近年来的研究认为,由于来自脊髓骶椎2、3、4段的副交感神经在盆底走行与宫颈、阴道及阔韧带非常临近,在妇科或剖宫产手术时容易受到损伤,均可使副交感神经的传出受阻而发生结肠的抑制[7]。剖宫产术后常见,也可发生于子宫切除术后[8]。对妇产科术后发生早期腹胀、腹痛,并伴有恶心、呕吐的患者,要高度警惕ACPO的发生。

【参考文献】
   [1] Norton L,Young D,Scribner R.Management of Peseudo-obstruction of the colon[J].Surg Gynecol Obstet,1994,138(4):595-598.

  [2] Vanek VW,AL-Salti M.Acute pseudo-obstruction of the colon(Ogilvie's styndrome):an analysis of 400 cass[J].Dis Colon Rectum,1986,29(3):203-210.

  [3] 陆以佳.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001,208.

  [4] 潘孟昭.护理学导论[M].北京:人民卫生出版社,1999,52.

  [5] 郭桂芳,姚兰.外科护理学[M].北京.北京医科大学出版社,2000,187.

  [6] 池月英,朱小红,曾庆红.妊娠合并急性肠梗阻的护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(4):383-389.

  [7] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1995,137-139.

  [8] 孟宪风,裴象昌,荣抗美,等.子宫肌瘤切除术并发急性结肠假性梗阻死亡1例[J].中华妇产科杂志,1998,33(11):689.

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