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胸腔积液的诊治体会

首席医学网      2010年05月05日 11:30:45 Wednesday  
 
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作者:万红娜    作者单位:水城矿业集团总医院,贵州 六盘水 553000

【关键词】  胸腔积液;诊治体会

肺、胸膜及肺外疾病均可引起胸腔积液,胸腔积液的病因诊断一直是基层医院医师需要解决的难点之一,本文收集我院近五年来收治的胸腔积液患者116例,对其病因进行临床分析和探讨,以便及早确定诊治方案。

  1.临床资料

  1.1 一般资料:本组116例胸腔积液患者,男性81例,女性35例,年龄14~81岁,平均年龄42.9岁。

  1.2 影象学检查:首次确诊方式:胸部X线透视或平片103例(88.8%),胸部CT11例(9.5%),超声波检查2例(1.7%)。116例中,单侧积液80例(69%),其中右侧积液47例(40.5%),左侧积液33例(28.5%);双侧积液36例(31%)。单侧积液中,中等量以上积液者71(61.2%);双侧积液中,双侧少量积液29例(25%),一侧少量,另一侧中等量或大量积液4例(3.4%),双侧中等量积液3例(2.6%)。合并腹水者10例(8.6%),合并心包积液者7例(6%)。

  1.3 胸腔积液常规及生化检查:116例患者中,有86例曾作常规及生化检查,其中淡黄色胸腔积液72例,血性9例,脓性5例;渗出性57例(66.3%),漏出性25例(29.1%),另有4例(4.6%),抽出液2次或2次以上,化验结果不一致。

  1.4 年龄与胸腔积液的关系:116例胸腔积液患者中,14~59岁者72例(62.1%),其中单侧积液63例,双侧积液9例;60~81岁者44例(37.9%),其中双侧积液27例(23.3%),单侧积液17例(14.7%),脓胸3例(2.6%)。

  1.5 胸腔积液发病情况分布(见表1)。

  2.讨论

  正常情况下,胸膜腔内含少量液体,起润滑作用,当胸膜毛细血管内静水压增高(充血性心力衰竭)、胸膜通透性增加(如胸膜炎症、胸膜肿瘤等)、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低(如肝硬化、肾病综合征)、壁层胸膜淋巴引流障碍(肿瘤阻塞)以及损伤等发生时可引起胸腔积液[1]。

  胸腔积液多为全身疾病的胸膜表现,诊治首先要明确其病因,并鉴别其良恶性。本组资料显示,结核性胸膜炎(48.3%),充血性心力衰竭(29.3%)和肿瘤(12.1%)是导致胸腔积液的主要原因,与国内大多数报道相符[2,3]。单侧胸腔积液中,以结核性渗出性胸膜炎54例(46.5%)比例最高,与国内白莉等[2]报道的相符。双侧胸腔积液中,以充血性心力衰竭26例(22.4%)比例最高,与国内罗勇[3]报道的基本一致。表1 116例胸腔积液原发病分布

  结核性胸膜炎导致的胸腔积液居首位,多见于农村环境卫生条件差的青壮年和少部分中老年患者,低热、乏力、胸痛、盗汗、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、体重下降等;多数肺部,少数肺外组织发现结核病灶,PPD试验阳性,血沉增快,胸腔积液多为单侧渗出性,白细胞分类以淋巴细胞为主。反复抽液,抗结核治疗,胸腔内注射异烟肼和地塞米松等治疗有效。

  心力衰竭所致的胸腔积液居第二,心力衰竭所致的胸腔积液多见于中老年人,合并有心脏病病史或右心衰竭的临床表现,后期胸水多为双侧性,常同时有腹水存在,胸水多为漏出液,经强心、利尿治疗可缓解。本组资料亦显示,60岁以上的患者中,双侧胸腔积液27例(23.3%),其中充血性心力衰竭25例(占60岁以上双侧胸腔积液的92.6%),这也说明充血性心力衰竭发病率随年龄而增加,尤其是60岁以上患者[4];

  本组恶性胸腔积液12例,以原发性支气管肺癌最多见,与国内大多数报道一致[2,3,5]。其临床特征:一般年龄较大,常有胸痛、胸闷、消瘦、咳嗽、咯血等;胸水常为单侧血性,抽液后胸水生长迅速,抽尽胸液,做肺部CT检查,多发现肺部原发病灶。疑为恶性胸水,通过胸水脱落细胞学、纤维支气管镜取活检、淋巴结活检及胸膜活检等找到病理学依据而确诊。一旦出现恶性胸腔积液,多为晚期,丧失手术机会,给予全身化疗,胸腔内注药,但预后均差。

  低蛋白血症,如肝硬化、肾病综合征等所致胸水多为双侧,对因治疗后,胸水可基本完全吸收。

  感染性胸水如脓胸,胸水中多可发现致病菌,抗感染治疗有效,形成脓枷不能吸收者手术治疗。

  对于诊断不明的渗出性胸腔积液,短期内不能确定结核性或恶性的,应反复抽液送检脱落细胞学检查,肺部CT和纤支镜检查。仍不能确诊者,可考虑行诊断性抗结核治疗,结合临床追踪随访。

  总之,胸腔积液是多种因素机制参与的,需详尽询问病史,结合年龄,胸片或胸部CT,胸水生化及常规检查,胸水细胞学检查及培养,必要时胸腔镜或纤支镜及胸膜活检,甚至开胸检查,以及早判断胸腔积液的性质,以免延误病情。绝大多数患者经病因治疗,结合胸穿抽液,病情控制良好。

【参考文献】
   [1] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005.

  [2] 白莉,钱频,钱桂生.胸腔积液489例临床分析.中国实用内科杂志,2002,22(5):289.

  [3] 罗勇,杨天芸,王树云,等.双侧胸腔积液153例临床分析.中国实用内科杂志,1998,18(5):294.

  [4] 张季平,主编.临床内科学.天津:天津科学技术出版社,1999,3431-2277.

  [5] 何树瀛,吕喜英.恶性胸腔积液的病因诊断及诊断手段的评价.中国实用内科杂志,1999,19(5):297.

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