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临床路径在手术室紧急情况下的应用

首席医学网      2010年05月05日 00:03:09 Wednesday  
 
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作者:何天兰    作者单位:四川省广元市中医院手术室, 四川 广元 628000

【摘要】  目的:探讨手术室的风险控制与处置,以最小的成本获得最大的保障[1]。方法:按照临床护理路径理念设计手术室紧急情况应急预案,以规范化程序为护理人员提供应急处理措施,提高抢救成功率,减少损失。结果:提高了护理人员应急水平,病员的抢救成功率。结论:运用临床护理路径理念,制定手术室紧急情况下的应对程序,有利于手术室的风险控制与处置。

【关键词】  临床路径;手术室;紧急情况;应用

 Application of clinical path in the operatingroom in case of emergency HE Tian-lan.Sichuan Guangyuan city Chinese medicine hospital operating room 628000

  【Abstract】Objective: Discussion on risk control and disposal of operating room, with a minimum cost maximum protection[1]. Methods: In accordance with the concept of Clinical Nursing path design of operating room emergency plan for emergency situations, to standardize procedures for nursing staff providing emergency treatment measures to improve the successful rescue, reduce losses。Results:Raising the level of nurses of emergency, successful rescue of thepatient。Conclusion: Application of Clinical Nursing path concept, formulate the operating room emergency response procedures, risk control and disposal of beneficial to the operating room.

  【Key words】Clinical pathway ; Operating room; Emergency Apply 手术室是一个水,电,各种气体,设备,仪器使用十分集中的地方,承担着全院繁重,复杂的手术治疗工作,任务艰巨,出现紧急情况的几率高,问题严重,在手术过程中,难免会遇到各种各样的意外事件发生。当遇到紧急情况时,快速有效的应对是手术室面对的重大挑战[2]。因此,手术室对紧急情况的自如应对至关重要。

  1.资料

  我院自2005年实施手术室紧急风险预案以来,手术室护士应急能力考核从2005年急救知识一次达标率为87%,二次达标率为96.3%,徒手心肺复苏术一次达标率为90%,二次达标率为100%;常用急救技术操作考核一次达标率为85.5%,二次达标率为100%,到2009年随机考试达标率达98%以上。手术医生对手术室急救能力的满意度从≤91%到≥97.3%。手术室的急救成功率从2005年以前的≤95%达到≥98.6%,尤其在2008年5.12汶川大地震中,大批伤员得到了很好的救治。

  2.手术室紧急情况的应对实施方法

  2.1 评估手术室的紧急情况及发生因素。

  2.1.1 紧急情况:患者方面,大出血,心跳呼吸骤停,休克,坠床,烫伤,严重创伤等;麻醉方面,误吸,呕吐,平面过高,过低,效果差,复苏迟缓,气道梗阻,缺氧等;手术方面,判断差异,损伤脏器,部位错误,延误时机,延长手术时间等;设备方面,不能正常运转或误运转,术中器械功能丧失,消毒灭菌处理不当,器械数量准备不足等;环境方面,自然灾害,停电,火灾,静电,医用气体空气污染,负压吸引,噪声污染等;其他,输错血,给错药,体位安置不当,物品遗落,清点失误,污染手术野,标本保存有误等等;工作人员,中毒,误伤等。

  2.1.2 发生因素:患者年龄跨度大,上至百岁老人,下至刚出生的婴儿;患者病情越来越复杂,一个患者往往身患多种疾病;术中病情突然变化等;各种新治疗设备,设施不断投入使用,医务人员不断要面对新的技术,新知识麻醉药物,技术的进步,手段的更新;社会上恶性事件时有发生;多学科联合实施手术。

  手术环境的变化,集中用电或线路老化,用电负荷量突然加大,电路仪器短路,不正确使用仪器或电源。医疗气体种类繁多,工作人员对各种医用气体的使用原则不清楚或医用气体终端有误,分端连接错误,欺压不准确,气流不稳定等。

  操作失误,锐器刺伤他人或自己,特别是感染手术。[2]手术室规章制度制定不严谨,执行不严格,监督力度不够,有章不循,有法不依;各种人员分工不清,岗位不明,责任不到位,责任心不强,工作时精神不集中等。

  2.2 制定程序。根据我院手术室具体情况制定有关单个意外,多个意外,输血,用药,物品清点,发生护理缺陷,火灾,停电时的应急处理

  2.2.1 单个意外发生时,大出血,休克,心跳骤停,麻醉意外等。本手术巡回,洗手护士为抢救组当然成员,积极配合麻醉科和外科医生的抢救工作。巡回护士在最短时间内通知护士长及有关人员到场。护士长立即组织得力人员参与抢救工作并做好协调,联络工作。抢救中人员的控制,无菌操作情况,物品的清点,所用药品,仪器的安全,血液的供应应统筹指挥,专人各负其责,并做好记录。

  2.2.2 多个意外情况发生时,车祸,肇事,自然灾害,知名人士,外籍,境外人员,特殊人员等。积极疏通,立即上报护士长的同时做好大面积开展手术的准备工作。护士长立即上报医院有关人员和领导,通知医疗总值班,医务处,医疗院长,护理部护士长立即组织,安排人员和手术间并根据具体情况主动协调各个辅助科室的工作并对其安全进行监督。节假日联络通讯方式应确切,即使,方便。设联络网在值班人员易于寻找处,并让大家便于联络。

  2.2.3 发生用血,用药有问题时(输血,液体,药物,植入物等)患者出现寒战,休克,或其他意外表现时,遵医嘱立即停止继续使用或采取相应对策,将意义的物品丰村上报有关科室和医务处,护理部。

  2.2.4 物品清点出现数目有出入时:首先按照物品清点常规再次查找(伤口内外,铺单上下,手术长上下,垃圾桶内外,无菌台左右等)。立即通报术者,护士长及有关人员。因各种原因确实找不到的,按医嘱拍片或其他寻找方法。巡回护士在记录单上详细注明清点,查找,拍片等经过和结果。术者签全名,此记录单保存。

  2.2.5 发生护理缺陷时:

  2.2.5.1 患者(发生褥疮,烫伤,坠床,其他损伤),立即如实上报护士长和负责医师,妥善处理受损处,如实记录与护理记录单上病情术者签名,护士长24小时内将实际情况及科内暂时处理意见上报护理部,3天内全科讨论情况和处理意见,整改措施书面上报。将肇事仪器立即封存保管好病情有关专家鉴定待结论报出。

  2.2.5.2 发生安全缺陷时,(医务人员针刺伤,刀割伤,以其误伤等)立即处理伤口,及时通报护士长,需打疫苗等药物时书面上报医务科及有关科室批准。

  2.2.6 发生火灾时首先将手术中的人员尽可能的安全保护,转移。查清火源,能灭即灭,同时电话上报院总值班,按绿灯指示,从安全通道转移,安全通道的钥匙放在固定地点(节假日值班护士负责钥匙的交接并随时可取)。转移时尽可能将身体放低。尽早通知护士长。

  2.2.7 停电时,立即通知总值班,启动第二条线路。同时用应急灯暂时照明,保护病员安全。无效时立即再次联络,并报医务处请求协助[3]。

  2.3 实施。

  2.3.1 原则:任何时间发生紧急,特殊情况时,在岗人员必须冷静,沉着,及时上报,分工合作,各负其责,全力以赴,再行处理[3]。意外发生时总护士长根据了解到的实际情况,立即通知相应数量的人员到岗。

  2.3.2 措施:

  2.3.2.1 建立健全组织结构,明确组织人员职责确保预案的准确实行。建立应对紧急联络网,建立健全规章制度,理顺护理程序、规范护理行为、减少重复劳动、提高护理质量和工作效率。将护理质量管理从终末管理转换为环节管理,各制度,操作程序人手一册,定期培训,手术室的每个人必须认真学习,并进行实地演习,纳入绩效考核,加强风险意识,控制风险,规避风险,提高风险管理效率,加强事前管理的目标是控制与处置风险,防止和减少损失的发生。

  制定切合自己医院手术室实际情况的应急预案,健全应急系统,完善应急措施,并保持常备不懈,经常演练,才能在突发事件来临时及时、迅速、高效、有序地应对各种紧急情况,将突发事件的危害降低到最低程度。

  成立应急小组,组长由护士长担任,组员由应急能力强,抢救技能好的高年资护士担任,手术室的应急小组应服从医院及护理部的统一领导、统一指挥。

  应急小组职责是当突发事件发生时具体参与急救工作,落实急救措施。在意外发生时,不临阵脱逃,不借故回避,无论何时,一接到命令,立即到岗。

  2.3.2.2 制定手术室各种应急预案和流程图。手术室将制定的应急预案制作成流程图,流程图一定要简洁明了,条理清晰,以便手术室护士掌握和在急救时应用。

  2.3.2.3 健全应急通讯网络,规范应急事件报告制度。将手术室人员的通讯方式和地址留在科室和医院,如有意外发生时,能迅速联系,医院和科室要有便捷迅速的联系方式和通讯工具,并保持联系通畅。信息互通是意外发生时应急体系中至关重要的部分,在最快的时间启动应急体系,可以最大限度地降低伤亡、经济损失和政治影响[3]。手术室发生、发现、接到重大疫情、重大危害事件报告,应立即向医院的相关部门或总值班报告。每日将疫情、灾害及治疗的进展随时向医院汇报。

  2.3.2.4 加强手术室护士应急的技能培训,不断提高应急能力。手术室遇到的突发事件经常是由于发生地震、车祸、空难、火灾等意外灾害时有成批的伤员需要救治的紧急情况,手术室是最先抢救的工作场所,手术室的应急处置能力对救治伤员,减少损失起着重要作用,突发事件早期处理的好坏,常常关系到整个事件的最后结果。因此,必须建立一套完善的在职培训制度,并纳入继续医学教育计划,定期进行应急处置相关知识和能力的培训和演练,不断提高手术室护理人员的应急能力和反应速度。

  培训的内容主要包括心肺复苏技术;急危重病人的急救技术;手术室各种突发事件的应急预案;自然灾害和意外事故下的自救互救技术;手术室护理人员应急状态下心理素质的培训和向医院及相关部门报告的制度等。制定切实可行的培训计划和教材,统一考核标准,确保培训有效。

  2.3.2.5 做好应急物品、药品的储备,完善应急后勤保障系统。手术室应保证急救物品、药品的充足,急救物品药品要定做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)[4]。抢救物品一般不外借,以保证应急使用。手术室护士应非常熟悉急救物品的位置,以便有突发事件发生时能及时准备急救物品,医院也应制定一套应急物资储备计划,储备一定的药品、器械、物资以满足应急的需要,当有大批量伤员在手术室急救时,手术室的应急物资可能不能满足伤员的需要,手术室应及时向医院报告,动用医院的物资储备,及时救治伤员。应急物资的储备是实施应急预案的可靠保障。

  2.4 评价。对实施情况进行评价,找出变异,及时组织讨论,加以修改和补充,临床路径的预期结果,需要不断监测和评价外,临床路经应随着医学与社会的发展,不断地发展,因此每一种应急预案也需要进行不断的追踪与评价。模拟训练手术室的各种应急预案制不管制定的再怎么周详,如果不经常演练等于纸上谈兵,也许有些灾害性事件几十年才遇一次,像2008年5.12汶川大地震,所以各种预案只有反复演练,手术室护士才能熟练掌握,在演练中发现预案的不足,及时修改,模拟训练可以提高护士的应急能力和反应的速度,演练的形式应多种多样,目的就是让护士掌握预案。模拟训练各种预案很有必要,每年进行,以提高手术室护士的综合应急能力。在培训过程中,在实地演习中以及每一次意外的处理中发现变异,进行评价,并根据评价结果,及时修改和补充,促进医疗护理质量持续改进。一旦意外发生,立即采取行动进行根源分析,确定根源所在后,立即改变相关流程,并对这些改变进行跟踪评估,确保有效。善于从侥幸脱险中发现价值,一个错误产生了,但在病人受到伤害之前发现了,这便是检查一个流程并做相应改变的理想时机[5]。从各个角度审视流程,并进行反复检验,以减少无效服务项目,更有效地利用卫生资源,减少工作的失误、改善医患关系,加强相互交流,及早发现问题并快速加以纠正处理,促进质量管理,增强服务意识。

  3.总结

  临床路径通过设立并制订针对某个可预测结果的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等,规范医疗行为,提高医疗执行效率,降低成本,提高质量,避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案,避免了其随意性,提高了费用、预后等等的可评估性。加强学科之间、医护之间、部门之间的交流;保证治疗项目精细化、标准化、程序化,减少治疗过程的随意化;提高医院资源的管理和利用,加强临床治疗的风险控制;缩短住院周期,减低费用;实施临床路径,还可以为无相关经验人员提供教育学习机会;同时,根据统一标准采取行动,降低了临床实践的可变性,防止差错发生,减少了劣质成本[6]。

  手术室是进行抢救及手术治疗的重要科室,是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作场所。在手术室护理工作实践中,会出现许 意想不到的护理问题,给患者带来身心方面的痛苦,甚至造成死亡。手术室护理人员的素质、经验、思维方法及操作水平的差异性,护理人员在各个工作时段的身心状态,决定了护理工作将永远伴随着各种各样的失误,进而使医疗风险程度加大。手术室作 外科抢救、诊断和治疗病人的重要场所,随时都会有病人出现意外情况,火灾、停电也有随时出现的可能,配合手术、观察病情、检查和发现异常情况是护理工作的重要内容 因此,学习运用临床护理路径理念制定的手术室紧急情况应对措施,认识风险,规避风险,将风险缩小减到最小至关重要 [1]。

【参考文献】
    [1] 陈君石,黄建始.健康管理师[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:33-35.

  [2] 李云芳.护理工作薄弱环节管理规范[M].北京:军事医学科学出版社,2006:416-420.

  [3] 王方.现代化洁净手术部护理缺陷防范指南[M].北京:北京大学医学出版社,2006:170-184.

  [4] 赵万华.医院护理管理规范[M].四川省卫生厅.四川省护理学会,2006:1-15.

  [5] 毛淑芝,侯蕊,薛霞.现代手术室护理与创新管理[M].山东:山东科学技术出版社,2006:185-187.

  [6] 杨春玲,张瑞敏.临床护理路径[M].北京军事医学科学出版社,2009:16-17.

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