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手术显微镜下解剖面神经行腮腺良性肿瘤切除的临床探讨

首席医学网      2010年05月05日 00:00:48 Wednesday  
 
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作者:廖海石1 林云雁2 林柏洪2    作者单位:1.东莞市大朗医院耳鼻咽喉科,广东 东莞 523770;2.江门市新会区人民医院耳鼻咽喉科,广东 江门 529100

【摘要】  目的:探讨手术显微镜下解剖面神经在腮腺良性肿瘤中的应用及效果。方法:回顾分析2006年1月~2009年6月48例腮腺良性肿瘤手术,在手术显微镜下解剖面神经行腮腺良性肿瘤切除术。结果:48例腮腺良性肿瘤术后4例(8.3%)出现暂时性面瘫,经药物治疗均于1个月内恢复,无永久性面瘫,随访0.5~3年,无一例复发。结论:手术显微镜下解剖面神经行腮腺良性肿瘤切除术,有助于减少术中面神经损伤的概率,减少术后面瘫的发生。

【关键词】  腮腺;良性肿瘤;显微外科;解剖面神经

 Clinical Study on Benign Parotid Tumor Exeision for Facial Nerve Anatomy by Microsurgery LIAO Hai-shi1,LIN Yun-yan2 ,LIN Bai-hong2 .1.Department of Otolaryngology,Dalang Hospital of Dongguan City, Guangdong 523770 China;2. Department of Otolaryngology, the People's Hospital of Xinhui District, Jiangmen City, Guangdon 529100 China

  【Abstract】Objective:To discuss the use and results of benign parotid tumor excision for facial nerve anatomy by microsurgery. Methods:This paper is to summarize and analyze retrospectively the clinical experience of 48 cases with benign parotid tumor underwent operation from January.2006 to June.2009 . All the patients underwent the superficial parotidectomy for facial nerve anatomy by microsugery. Results: Four of the 48 cases (8.3%) had temporary facial paralysis after operations. And the four patients were recovered in a month after treatment. No permanent facial paralysis occurred in the 48 cases.The patients were followed up for half a year to three years , no one recurrence. Conclusion :The study indicates that it is helpful to avoid the damages on facial nerve and to excise the parotid tumor, after undergoing superifical parotidectomy for facical nerve anatormy by microsurgery.

  【Key words】Parotid gland ; Benign tumor ; Microsurgery ;Facial nerve anatomy 腮腺肿瘤约80%为良性肿瘤且位于浅叶,以多型性腺瘤和Warthin瘤为主,主要治疗手段是手术切除,首次手术是治愈的关键。50%~60%的肿瘤与面神经紧贴,腮腺手术中常需要解剖面神经,由于腮腺解剖上与面神经的关系特殊,手术时易造成面神经损伤,我科近年来应用手术显微镜解剖面神经分支行腮腺良性肿瘤切除手术,取得良好效果,现报告如下。

  1.资料与方法

  1.1 临床资料:回顾性分析2006年1月~2009年6月48例患者初次接受手术的病历资料,男性 31例,女性17例,年龄16岁~69岁,平均47岁, CT检查发现腮腺内肿物,直径1.0cm~6.5cm,平均3.5cm,均无面瘫及颈部淋巴结肿大,20例行腮腺浅叶部分切除术,25例行腮腺浅叶切除,3例行腮腺全叶切除,术后病理诊断均为良性:多形性腺瘤28例,Warthin瘤(腺淋巴瘤)14例,基底细胞腺瘤3例,肌上皮瘤2例,血管瘤1例。

  1.2 方法:采用气管插管静脉复合麻醉,作S型切口,自耳屏前颧弓根部顺纵向皮纹切开,绕过耳垂向后沿下颌骨升支后缘后方至下颌角前1cm,向前翻起皮瓣完整暴露腮腺后固定,调整手术显微镜至术野, 根据肿瘤部位可选择在腮腺浅叶前缘,鼻翼与口角连线的中点至耳屏切迹连线的中1/3段的体表标志处寻找腮腺导管及面神经颊支,沿颊支逆行分离寻找总干;或以下颌角为解剖标志,在腮腺前下缘与嚼肌表面相交处寻找面神经下颌缘支,并沿下颌缘支逆行分离寻找总干。在分离面神经的同时,逐步将腮腺浅叶分离,沿途切断结扎腮腺浅叶的分支导管,不切断结扎腮腺主导管,暴露面神经主干和各分支。若行腮腺浅叶部分切除术,只需解剖面神经部分的分支,距肿瘤边缘 0.5~1.0cm切除正常腮腺组织及肿瘤。若行腮腺浅叶切除术,则需解剖面神经的分支及主干,将腮腺浅叶连同其内的肿瘤一并切除;若行腮腺全叶切除术,将浅叶切除后,在手术显微镜下解剖游离面神经分支及主干,用神经拉勾将其拉开,将包括肿瘤的腮腺深叶切除。术后用生理盐水冲冼术腔,留置负压引流,2~3曰后拔除,加压包扎,术后常规予抗生素及阿托品治疗,7~8曰拆线。术前、术后作面神经功能主观评定。

  2.结果

  本组48病例中, 混合瘤28例, Warthin瘤(腺淋巴瘤)14例,基底细胞腺瘤3例,肌上皮瘤2例,血管瘤1例,术后出现暂时性面瘫4例(8.3%),其中2例发生于腮腺全叶切除术,2例发生于腮腺浅叶切除术,经激素、神经营养治疗后均于1个月内面神经功能完全恢复,随访0.5 ~3年,均无肿瘤复发。

  3.讨论

  保留面神经腮腺肿瘤的切除手术方式主要有三种[1],即腮腺部分切除术、腮腺浅叶切除术及腮腺全切术。腮腺部分切除术是切除包括肿瘤及周围部分正常腮腺组织的一种手术方式,此术式适用于腮腺后下极的Warthin瘤以及体积较小(直径〈1.5cm)的腮腺浅叶多形性腺瘤[2]。腮腺浅叶切除是腮腺良性肿瘤手术的经典方式[3],术中需暴露面神经分支及主干,在面神经分支浅面切除腮腺组织,不需解剖面神经分支的深面。腮腺全叶切除术是一种比较彻底的切除腮腺及肿瘤的手术,在腮腺浅叶切除的基础上,将面神经的主干和分支充分解剖分离,摘除腮腺深叶组织。解剖面神经分顺行法(主干法)和逆行法,Neil等[4]认为逆行面神经解剖腮腺切除术更有效节约手术时间,减少出血量,减少正常腺体组织的切除量,但又不危及手术边缘的安全。

  腮腺良性肿瘤不会直接侵犯面神经,但可将面神经挤压,使面神经不同方向移位。一方面使面神经主干或分支伸长,另一方面使面神经的的正常解剖位置发生改变,增加手术的难度。由于腮腺解剖上与面神经的关系特殊,手术的机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤均可使神经变性、轴突中断、神经断裂,致术后面瘫[5],对患者造成生理及心理的创伤,影响生活质量。我们借助手术显微镜逆行解剖面神经分支行腮腺良性肿瘤切除术,由于其分辨率高、视野清晰,能较好保护面神经,其体会:①根据肿瘤的大小及位置选择手术方式。腮腺浅叶部分切除术不需要完全解剖显露面神经的分支,损伤面神经可能性减少,暂时性面瘫的发生率也较腮腺浅叶切除术明显减少,但应严格选择适应症,以免术后复发,再次手术难度加大,尤其是面神经解剖困难,极易造成永久性面瘫。②在手术显微镜放大效果下,面神经呈银白色,有光泽,与周围组织有明显的反差,易与腮腺导管、动静脉、筋膜等识别,术中视野清晰,止血彻底。③解剖面神经时要沿面神经浅面的结缔组织分离腺体,勿伤及神经鞘膜,要保护神经外膜上的外血管系,更不可深入到面神经的深面,损伤面神经的血供,否则术后出现面瘫机会大、恢复差。④在分离腮腺过程中应全面推进,显微镜下操作要细致轻柔,按解剖层次及神经走向分离,不宜在某一点上分离腮腺,以免在深面有出血,止血时因视野小而误伤面神经。⑤暴露的面神经用生理盐水棉片保护,防止照射时间过长,引起面神经变性。

  手术显微镜下逆行解剖面神经分支行腮腺良性肿瘤切除术,能减少面神经损伤的机会,较好地保护面神经的外血管系,促进术后面神经功能的恢复,减少面瘫的发生,临床疗效好。

【参考文献】
   [1] Dulguerv P, Marchal F, Lehmanff W. Postparotidectomy facial nerve paralysis: possible etiologic factors and results with routine facial nerve motlitoring [J]. Laryngoscope, 1999,10(9): 754-762.

  [2] 俞光岩,马大权.腮腺肿瘤切除术的改进和发展[J].中华口腔医学杂志,2007,42(1):6-9.

  [3] 马大权,俞光岩,郭传瑸.腮腺肿瘤的外科治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12:688-689.

  [4] Neil Bhattacharyya, Facx, Marce, et al,An objective assessment of the advantage of retrograde parotidectomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg.2004,131:392-398.

  [5] 肖灿,李卫东,刘健.腮腺良性肿瘤的术后面瘫[J].实用口腔医学杂志,2002,18(2):174-175.

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