系统评价ＰＥＴ在肺癌分型及诊断中的应用
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首席医学网
2009年04月08日 18:29:45 Wednesday
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作者：屈婉莹 王震 作者单位：１． 北京医院核医学科， 北京１００７３０； ２． 广东省人民医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所、广东省医学科学院， 广州 ５１００８０
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【关键词】 肺肿瘤；分型；诊断；正电子发射计算机体层扫描术（ＰＥＴ）
Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ Ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ Ｐｏｓｉｔｒｏｎ Ｅｍｉｓｓｉｏｎ Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｓｔａｇｉｎｇ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ∥ Ｒｅｖｉｅｗｅｒ： ＱＵ Ｗａｎ-ｙｉｎｇ１， Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｃｏ-ｗｏｒｋｅｒ： ＷＡＮＧ Ｚｈｅｎ２
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌｕｎｇ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； ｔｙｐｉｎｇ； ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ（ＰＥＴ）
Ｒｅｖｉｅｗｅｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ： Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｕｃｌｅａｒ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １００７３０， Ｃｈｉｎａ
１ 文献来源
Ｕｎｇ ＹＣ， Ｍａｚｉａｋ ＤＥ， Ｖａｎｄｅｒｖｅｅｎ ＪＡ， ｅｔ ａｌ． １８Ｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅ ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｔａｇｉｎｇ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ： Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ［Ｊ］． Ｊ Ｎａｔｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ， ２００７，９９（２３）：１７５３－１７６７．
２ 证据水平
１ａ。
３ 背 景
传统影像学如计算机体层扫描（ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）和磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）根据解剖结构变化诊断肺癌，而正电子发射计算机体层扫描术（ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ）则反映大体解剖发生改变之前的生化过程。将ＰＥＴ和ＣＴ结合可以同时提供功能和解剖信息从而提高定位的准确性。ＰＥＴ分期比常规方法分期能更准确识别肺癌转移，而这类患者接受手术或局部治疗没有获益。如果ＰＥＴ发现同时有纵隔和远处转移，则无需进行纵隔镜或其他影像学检查。ＰＥＴ可判断孤立肺结节（ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｄｕｌｅｓ，ＳＰＮ）的良恶性。ＰＥＴ有助于小细胞肺癌（ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ， ＳＣＬＣ）的临床分期。２００１年临床评估科学协会（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｖａｌｕａｔｉｖｅ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，ＩＣＥＳ）系统评估了ＰＥＴ的准确性、对疗效的影响及费效比。ＩＣＥＳ综述以其高质量而被用作临床指引的依据。
４ 目 的
对临床评估科学协会２００１年卫生技术评估进行扩展，评价ＰＥＴ在肺癌诊断和分期中的应用和准确性。
５ 研究设计
·系统评价。
·检索方法：在Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ ｏｆ Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ Ｒｅｖｉｅｗｓ（２００６， Ｉｓｓｕｅ １）、ＭＥＤＬＩＮＥ（１９９６年至２００６年５月）、 ＥＭＢＡＳＥ（１９９６年至２００６年第１９周）、２００４－２００５年美国临床肿瘤学会会议进展以及Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ Ｄａｔａ Ｑｕｅｒｙ临床试验数据库等电子医学数据库中进行搜索，查找合适的研究。
·入选标准：以英文形式发表于１９９９年后，评价ＰＥＴ用于肺癌分期和诊断的循证报道；发表于ＩＣＥＳ综述之后的初步研究（全文或者摘要）；关于ＳＣＬＣ ＰＥＴ分期的研究并符合以下标准：（ａ）ＰＥＴ扫描与标准对照比较进行肺癌诊断分期的随机和单组前瞻性研究，（ｂ）至少用以下一项方法研究费效比：ＰＥＴ特异性和／或敏感性，分期准确性的检测，临床策略的改变或患者疗效的改善（如生存）。
除了ＩＣＥＳ报道，另外纳入１２个循证报道。因为ＩＣＥＳ报道所囊括的范围最大，因此只纳入Ｍｅｔａ分析或ＩＣＥＳ未涉及的报道。ＩＣＥＳ报道包括２１个前瞻性观察性研究以及２２个有关ＳＰＮ诊断或原发非小细胞肺癌（ｎｏｎ-ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）分期的随机对照研究。还包括１５个发表于ＩＣＥＳ报道之后（２００４年或之后）的有关ＰＥＴ用于肺癌分期和诊断的前瞻性研究（包括一个随机对照研究）。
·评价指标：敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。
６ 主要结果
６．１ 孤立肺结节的诊断
共有７项ＰＥＴ诊断ＳＰＮ的前瞻性研究，结果认为ＰＥＴ可以有效区别良恶性ＳＰＮ，减少不必要的开胸术。入选标准是胸片或者ＣＴ发现肺部结节或肿块，不包括毛玻璃样变，ＰＥＴ诊断ＳＰＮ的发病率６２％～８２％，准确性６９％～９６％，敏感性７０％～１００％，特异性４０％～８８％，阳性预测值７９％～９４％，阴性预测值５５％～１００％。ＣＴ检查发现毛玻璃样变后，１１Ｃ-Ａｃｅｔａｔｅ ＰＥＴ诊断的准确性５７％，敏感性５１％，特异性７１％，阳性预测值７９％，阴性预测值４０％。
有两个系统回顾。其中一个由Ｆｉｓｃｈｅｒ报道，专用型ＰＥＴ的敏感性０．９６（ＳＥ＝０．０１），特异性０．７８（ＳＥ＝０．０３），伽马照相机ＰＥＴ的敏感性０．９２（ＳＥ＝０．０４），特异性０．８６（ＳＥ＝０．０４）。另一个Ｇｏｕｌｄ的Ｍｅｔａ分析，包括４０个肺部病变的研究。以下ＰＥＴ诊断肺部结节的准确性没有区别：根据结节大小（Ｐ＝０．４３），定量和半定量（Ｐ＝０．５２），专用型ＰＥＴ与伽马照相机ＰＥＴ（Ｐ＝０．１９）。
６．２ 原发ＮＳＣＬＣ的分期
总体而言，ＰＥＴ-ＣＴ比单独ＰＥＴ在ＮＳＣＬＣ分期上更具精确性。常规检查加ＰＥＴ相对减少５１％（９５％ＣＩ ３２％～８０％，Ｐ＝０．００３）的无效开胸，避免２０％可疑ＮＳＣＬＣ不必要的手术，使２７％患者临床分期变高，这可能会改变其治疗策略。ＰＥＴ可以显著减少纵隔镜淋巴结活检进行分期的有创操作。ＰＥＴ检测远处转移的敏感性为８２％～９０％，特异性９０％～９８％，４％～１７％患者意外检测到远处转移。
ＰＥＴ／ＣＴ预测Ⅰ期和Ⅱ期肺癌优于专用型ＰＥＴ。也有研究证明，ＰＥＴ／ＣＴ诊断淋巴结和总体分期比单用ＣＴ更加精确，但是对Ｔ分期则不然。
ＩＣＥＳ报道有证据支持ＰＥＴ能够有效预测纵隔淋巴结的组织状态以及检测肺癌患者的胸膜转移和恶性胸水，另外，ＰＥＴ比ＣＴ更能有效检测纵隔淋巴结的异常。
系统回顾结果显示ＰＥＴ诊断纵隔转移的敏感性和特异性分别为０．８３（ＳＥ＝０．０２）和０．９６（ＳＥ＝０．０４）。ＰＥＴ检测纵隔淋巴结比ＣＴ更精确，两者结合效果更好。当ＣＴ发现纵隔淋巴结肿大时，ＰＥＴ敏感性较高而特异性较低。ＰＥＴ阳性而又不考虑根治性手术时应该以纵隔镜活检确认纵隔淋巴结。
有研究报道称，ＰＥＴ诊断Ｎ０、Ｎ１、Ｎ２和Ｎ３的准确性分别为９１％、７７％、９５％和１００％。纵隔淋巴结分期的阴性预测值为７１％，但是Ｎ１阳性和／或中央型肺癌的阴性预测值为１７％，Ｎ１阴性和非中央型肺癌的阴性预测值为９６％。淋巴结大小对于ＰＥＴ的真阳性和假阴性均有影响，当转移淋巴结小于４ ｍｍ时ＰＥＴ无法检测。
关于胸部以外的分期，有证据支持ＰＥＴ可用于原本认为无远处转移患者的分期，尤其是用于检测肾上腺和骨转移。有１５％的患者查ＰＥＴ无意中发现有远处转移。
６．３ 小细胞肺癌的临床分期
有三项探讨ＰＥＴ在原发ＳＣＬＣ分期的前瞻性研究。广泛期对局限期ＳＣＬＣ的敏感性为８９％～１００％，特异性为７８％～９５％。与常规检查ＳＣＬＣ分期比较，ＰＥＴ可能更有帮助。
６．４ ＰＥＴ应用于肺癌的临床处理策略
ＮＳＣＬＣ患者进行准确临床分期对于制定临床策略非常重要。ＰＥＴ可提高分期的准确性，但是很难进行量化，因为临床研究的性质不同，而且缺乏ＰＥＴ能否直接改善患者疗效的直接证据。Ｍｅｔａ分析发现Ｎ０～１和Ｎ２～３之间的敏感性为８１％～９０％，特异性为８９％～９０％。ＰＥＴ对于纵隔淋巴结分期的准确性优于ＣＴ。ＰＥＴ／ＣＴ的准确性高于单独ＰＥＴ。然而，ＰＥＴ不能检测小于４ ｍｍ的转移病灶。纵隔感染和炎症反应可导致ＰＥＴ假阳性。现有证据表明，ＰＥＴ检查纵隔阳性的患者必须以组织学或细胞学确认，以免贻误可能的外科根治。在原发肿瘤病灶遮盖纵隔淋巴结或转移灶小的情况下，可产生假阴性结果。
ＰＥＴ检测远处转移的准确性为８９％～９６％，可发现常规ＣＴ无法检测到的胸外转移灶。ＰＥＴ评价肾上腺和骨转移的作用至关重要。正常脑组织对葡萄糖有高摄取，因此ＰＥＴ检测脑转移作用不大。
ＰＥＴ在制定早期肺癌治疗策略上的作用仍不清，是因为试验设计不同而产生相互矛盾的结果。
ＰＥＴ在ＳＣＬＣ分期上没有得到广泛应用，它区分广泛期和局限期ＳＣＬＣ的准确性为８３％～９９％，并有助于决定哪些局限期患者适合接受联合治疗（化放疗）。
ＰＥＴ检查可以使某些常规检查认为无转移灶的肺癌患者变成晚期而无法手术，这样就提高了早期肺癌人群的手术效果。ＰＥＴ减少局部晚期对侧纵隔淋巴结转移肺癌的手术，其临床治疗效果也有望提高。ＰＥＴ如果能够减少不必要的手术和化放疗所导致的并发症和死亡率，对个体患者会产生显著影响而且有助于临床资源的配置。
细针针吸活检依然是诊断ＳＰＮ的首选诊断方法，因为它确诊率高而且相对安全。但是根据本综述，对于那些活检不能确诊或有临床禁忌证者，ＰＥＴ仍可考虑。有可能接受手术切除的患者，如纵隔病灶ＰＥＴ阳性，以纵隔镜或其他诊断方法进行组织学或细胞学确认非常重要。组织确诊可保证患者接受根治性外科手术。ＰＥＴ阳性的胸外孤立病灶也需要确认是转移灶，以保证患者不会错过可能根治的机会。
７ 结 论
对于ＮＳＣＬＣ的纵隔分期，ＰＥＴ优于ＣＴ。ＰＥＴ在ＳＣＬＣ患者尚无广泛研究，现有资料表明广泛期比局限期小细胞肺癌准确性好。尽管目前的证据相互矛盾，ＰＥＴ可通过确认外科手术无法切除或标准术前分期检查无法肯定的远处转移从而提高早期肺癌的效果。ＰＥＴ要列为早期肺癌术前评估的标准还需要进一步的试验。
８ 评 论
作为分子影像学重要组成部分的１８氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描术（１８ ｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙ-ｇｌｕｃｏｓｅ ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，１８ＦＤＧ-ＰＥＴ）显像，在肿瘤中的临床应用已得到广泛认可。由于肺癌的发病率高和１８ＦＤＧ-ＰＥＴ显像在肺癌中的应用价值，其在肺癌的应用数量无论在国内和国外都位居肿瘤的首位，约占１／３。Ｕｎｇ等对１８ＦＤＧ-ＰＥＴ显像在肺癌诊断和分期的系统性回顾，是在ＩＣＥＳ ２００１年循证医学报告的基础上进一步扩展而成，参考文献１０１篇；包括ＳＰＮ的诊断，ＮＳＣＬＣ初始诊断和分期，以及ＳＣＬＣ分期；其中每一部分都涵盖在ＩＣＥＳ报告中的发现、系统复习和主要研究结果。可以认为该文的最大意义在于比较全面而又客观地展示了当今１８ＦＤＧ-ＰＥＴ显像在肺癌诊断和分期中的价值。
美国临床肿瘤学会组织有ＰＥＴ／ＣＴ经验的肿瘤学、放射学和核医学等多学科专家组，对已发表的ＰＥＴ应用于肿瘤的论文进行评估，编写了１８ＦＤＧ临床肿瘤学建议书，并于２００８年发表［１］。专家组认为，ＰＥＴ应成为肺单发结节的常规诊断方法，其主要价值是避免了对低危患者进行不必要的手术和使高危患者能够采取根治性手术；对于ＮＳＣＬＣ的分期和探测肺癌远处转移灶，ＰＥＴ应列入常规检查项目中，其使用价值主要是可以避免一些不必要的手术；至于１８ＦＤＧ-ＰＥＴ在小细胞肺癌中的应用，尚缺少足够的证据。全面阅读Ｕｎｇ 等的系统性回顾，就更容易理解１８ＦＤＧ临床肿瘤学建议书的相关要点。
近年来由于图像融合技术的发展，ＰＥＴ／ＣＴ系统已经取代了标准的单ＰＥＴ系统。在美国２００６年以来，单纯ＰＥＴ扫描机的发货量下降到０［２］。目前，我国ＰＥＴ／ＣＴ总数已超过百台。由于近乎同时采集精细的ＣＴ解剖信息和ＰＥＴ生化特征，使先进的分子影像与经典的解剖影像互补，ＰＥＴ／ＣＴ的优势是毋庸置疑的。但由于目前ＰＥＴ／ＣＴ文献相对较少，要等到有更多成熟的数据才能写出ＰＥＴ／ＣＴ使用的建议书［１］。而在应用ＰＥＴ／ＣＴ的技术中，认真分析并综合判断ＰＥＴ和ＣＴ两方面的特征，是提高诊断水平的关键［３］。
随着ＦＤＧ-ＰＥＴ临床应用日趋广泛，对其认识不断深化。Ｕｎｇ等列举了对ＳＰＮ的７个主要研究结果，灵敏度为７９％～１００％，特异性为４０％～９０％，并指出其中一组特异性低至４０％是由于该组人群肉芽肿发病率高所致，而低灵敏度和低特异性发生于ＣＴ显示磨玻璃影的患者人群。遗憾的是参考文献中没有国人的资料。北京医院和国内另外９家三甲医院的ＰＥＴ／ＣＴ中心合作研究，经病理学证实的ＳＰＮ １２０例，包括９２例恶性和２８例良性，ＰＥＴ／ＣＴ敏感性为９４．５１％、特异性为６４．００％、准确性为８７．９３％［４］；经病理学证实的ＳＰＮ和肺肿块２２６例，误诊２７例，占１１．９５％，其中２／３是将良性病变误诊为恶性［５］。ＳＰＮ容易产生假阳性的疾病有：①炎症，②结核，③肉芽肿性病变，④结节病。容易产生假阴性的疾病有：①细支气管肺泡癌，②中高分化腺癌、鳞癌，③小病变（＜１ ｃｍ）。以上资料表明，在我国使用ＰＥＴ／ＣＴ的初期，仍有很高的假阳性率。值得注意的是，我国地域辽阔，各地常见病多有不同，在参照国外文献的同时，尚需进一步总结各自的经验。
为了提高１８ＦＤＧ-ＰＥＴ诊断肺癌的准确性，国内外一些学者采用了双时相采集法，即注射１８ＦＤＧ后６０分钟行第一次常规采集，９０～１８０分钟后行第二次延迟采集。如病灶延迟显像较常规显像对ＦＤＧ摄取下降，符合良性病变；反之支持恶性。Ａｌｋｈａｗａｌｄｅｈ等［６］回顾的一组资料表明，２５５例肺结节用双时相法判断，敏感性、特异性和准确性均高达９２％。Ｕｅｓａｋａ等［７］的研究提出双时相显像能够提高肺癌分期的准确性。
应该承认，１８ＦＤＧ应用３０余年来，促进了医学影像学的巨大进步［８］，但１８ＦＤＧ仍属于非特异性肿瘤显像剂，其诊断的准确性有一定的限度。未来ＰＥＴ的前景将依赖于新的具有肿瘤特异性的显像剂。
【参考文献】
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7 Ｕｅｓａｋａ Ｄ， Ｄｅｍｕｒａ Ｙ，Ｉｓｈｉｚａｋｉ Ｔ， ｅｔ ａｌ． Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｕａｌ-ｔｉｍｅ-ｐｏｉｎｔ １８Ｆ-ＦＤＧ ＰＥＴ ｆｏｒ ｓｔａｇｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ［Ｊ］． Ｊ Ｎｕｃｌ Ｍｅｄ， ２００８，４９（１０）：１６０６－１６１２．
8 Ｂａｓｕ Ｓ， Ａｌａｖｉ Ａ． Ｕｎｐａｒａｌｌｅｌｅｄ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ １８Ｆ-ＦＤＧ ＰＥＴ ｔｏ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｏｖｅｒ ３ ｄｅｃａｄｅｓ ［Ｊ］． Ｊ Ｎｕｃｌ Ｍｅｄ， ２００８，４９（１０）：１７Ｎ-２１Ｎ．
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