食管气管双支架的临床应用分析
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首席医学网
2009年04月28日 23:38:41 Tuesday
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作者：王福安，郭金和，朱光宇，滕皋军，何仕诚，邓 钢，方 文，李国昭 作者单位：东南大学附属中大医院 介入与血管外科，江苏 南京 210009
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【摘要】 目的 探讨用食管气管双支架置入治疗食管恶性狭窄(或瘘)合并气管狭窄的临床应用价值。方法 在X线透视监视下对8例患者行气管、食管内双支架置入术，其中5例患者在食管支架置入后立刻置入气管支架；3例伴严重呼吸困难的患者先行气管支架置入，隔日再行食管支架置入术。结果 所有食管、气管支架均释放成功，患者呼吸困难症状迅速得到缓解，吞咽困难及进食呛咳症状同时得到有效缓解。结论 食管气管双支架置入治疗食管恶性狭窄(或瘘)合并气管狭窄是安全的，且具有很好的临床疗效，操作安全、可行，并发症少。
【关键词】 食管癌；气管狭窄；瘘；内支架；介入放射学
气管支架、食管支架置入术已被公认为能迅速缓解患者呼吸及吞咽困难症状的有效治疗方法。临床单纯气管或食管支架置入术比较常见［12］，但同时进行食管、气管双支架置入手术的相关报道相对较少［3］。我院2004年6月至2007年6月共诊治8例食管恶性狭窄（或瘘）同时伴气管严重狭窄的患者，进行食管、气管双支架置入术，取得了满意的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
8例食管恶性狭窄（或瘘）同时伴气管严重狭窄的患者，其中男5例，女3例，年龄33～72岁，平均（55±15）岁。食管中上段癌伴食管气管瘘、气管狭窄3例，食管中上段癌术后吻合口复发伴食管纵隔瘘形成、气管狭窄3例，食管中下段癌伴气管、食管下段外压性狭窄1例，不明原因上纵隔病变致气管浸润狭窄伴食管外压性狭窄1例。所有患者临床均表现为严重吞咽困难（Stooler分级Ⅲ～Ⅳ级）伴呼吸困难，其中伴严重呼吸困难并强迫端坐呼吸者3例。6例患者出现水、电解质紊乱，3例患者伴白细胞升高、肺部感染、低蛋白血症。
1.2 临床介入处理
1.2.1 术前准备 包括食管钡餐（或碘水）造影、胸部CT或MRI扫描，患者电解质、血气指标分析等。根据影像学检查判断食管狭窄（或瘘）及气管狭窄的部位、范围，并据此选择合适的食管和气管支架。对症处理包括加强营养支持治疗，纠正水、电解质紊乱，改善患者的呼吸状况。术前禁食、禁水12 h，术前15 min肌肉注射山莨菪碱10 mg。
1.2.2 支架选择及置入 气管支架选择自膨式镍钛合金裸支架，长度40～70 mm，要求超过狭窄段20 mm，直径均为18 mm。食管支架选择自膨式镍钛合金杯球支架，食管狭窄伴瘘选择全覆膜支架，外压性病变选择裸支架。食管支架长度80～120 mm，要求超出食管病变上下缘各20 mm，直径根据病变或吻合口大小及位置选择，为16～20 mm。术中所使用的食管、气管支架均为南京微创医学有限公司生产。进食困难同时伴严重呼吸困难并强迫端坐呼吸的3例患者先行气管支架置入术，隔日再行食管支架置入手术；其余5例患者则在食管支架置入后立刻置入气管支架。手术中患者取仰卧位，给予静脉麻醉药物依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1和中枢镇痛药物芬太尼2～3 μg·kg-1。面罩给氧后经喉镜插入7～8.5号气管插管，并将气管插管与呼吸机相连进行持续供氧。在X线透视监视下，运用超滑导丝将导管送入到狭窄食管上端，推注含碘对比剂显示病灶上缘或瘘口并定位，将单弯导管继续推送到胃腔内，交换超硬超长导丝，使其前端达胃窦部。根据术前造影结果选择合适的覆膜支架沿导丝推送至狭窄部位，调整支架释放系统使之覆盖狭窄段或瘘口并释放支架，退出释放系统。再次交换单弯导管并造影了解支架位置及狭窄段或瘘口覆盖效果。待血氧饱和度维持在100％后，根据术前影像资料，结合术中透视作气管狭窄上下缘的体表定位标记。脱机后经气管插管在透视下向气管内插入0.035in超滑导丝，沿超滑导丝置入气管支架释放系统，在透视下确认支架已覆盖了狭窄段后释放支架并回撤支架释放系统。撤出支架释放系统后，经气管插管进行狭窄远端吸痰，待患者清醒后返回病房。对于先置入气管支架隔日再置入食管支架的患者，气管支架置入时采用全身麻醉，食管支架置入时则采用口咽部局部麻醉，手术操作与上述一致。
1.2.3 术后处理 患者返回病房后继续给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的监测，给予雾化吸入，必要时行吸痰处理以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。同时实施双支架置入的患者可嘱其进流质，禁食冷饮及长纤维食品以防食管支架移位或堵塞。待患者病情稳定后进行X线或CT检查以了解气管、食管支架复张情况，行食管钡餐造影以了解支架通畅及瘘口封堵情况。所有患者均给予营养支持治疗，对伴有肺部感染的患者用抗生素以控制感染。
1.3 临床随访
手术3 d后复查胸部X线或CT及食管钡餐造影，了解气管、食管支架有无再狭窄及食管气管瘘有无复发。患者出院后主要由病房护士采用电话定期随访，随访重点包括患者呼吸、吞咽困难改善情况，生活质量和疾病的发展及生存时间等。
2 结 果
所有食管、气管支架均准确释放成功（图1），术后患者呼吸困难症状迅速得到缓解，吞咽困难及进食呛咳症状同时得到有效缓解。3 d后X线或CT及食管钡餐造影显示：食管、气管支架复张良好，支架位置准确，食管支架通畅，瘘口堵塞满意。经过抗感染及加强营养支持治疗，所有患者体质得到迅速恢复，并能接受对原发肿瘤的积极治疗。随访3～10个月，8例患者均死于全身衰竭或肿瘤的远处转移，平均生存时间（4±1.5）个月。其死亡与食管、气管支架无直接关系，生存期间患者饮食正常，未再出现吞咽困难、呛咳、呼吸困难等症状。
3 讨 论
气管狭窄是临床较常见的疾病，主要表现为进行性呼吸困难。引起气管狭窄的病因除气管自身外还包括相邻食管、纵隔等的疾病。其中以肿瘤引起的恶性狭窄为常见。食管狭窄是以进行性吞咽困难为临床表现的一类疾病，常见于晚期食管癌、食管癌术后吻合口复发、纵隔肿瘤等。食管气管瘘以进食、进水呛咳为典型临床表现。临床以恶性食管气管瘘为多见，尤其是晚期食管癌患者在接受放化疗术后，食管瘘的发生率为8%～10%［4］。其诱因是食管癌放化疗后，由于局部食管炎症以及食管残存肿瘤组织的存在，使得病变部位的食管脆性增加，此时患者进食稍有不当即可引起食管瘘。一旦发生食管瘘，食物、口腔分泌物不断经瘘口漏入气管、纵隔，并发感染而形成吸入性肺炎、纵隔脓肿，保守治疗的病死率高达66.6%［5］。无论是晚期食管癌引起的食管狭窄或食管瘘，还是恶性病变造成的气管狭窄，由于此类患者常常失去了手术治疗的机会，加之一般情况比较差，因此，解除气管、食管梗阻及封堵食管瘘口是临床当务之急。近年来随着支架技术的不断完善，食管支架及气管支架置入术已经被公认为食管、气管狭窄（或瘘）的首选治疗方法［68］。
当病变位于气管分叉以上，无论其起源于食管或气管还是累及两者，在考虑解除患者食管或气管梗阻症状时，需将两者的狭窄范围、程度通过胸部CT及食管钡餐检查同时进行评估。当患者同时表现为呼吸及吞咽困难时，应行气管食管双支架置入术。如支架置入术分次进行，国内外学者都主张先行气管支架置入术，待患者呼吸困难症状缓解后再行食管支架置入术，以防先置入食管支架造成患者呼吸困难加重［3，9］。本组有3例采用此法均获得理想的临床效果。本组有5例患者同时进行了食管气管双支架置入术，由于术中采用全身麻醉，有呼吸机持续给氧，因此作者采用了先食管支架再气管支架的置入顺序，支架均顺利释放到位，并取得了较好的疗效。但作者认为如果在局部麻醉下同时行双支架置入术，仍应遵循先气管支架再食管支架的原则。当患者仅表现为严重吞咽困难准备单纯置入食管支架时，胸部CT检查明确大气管有无狭窄仍非常必要，尤其对于那些接受过放疗可能造成气管环状软骨塌陷的患者，或者肿瘤转移压迫已造成气管明显受压尚未表现为呼吸困难的患者。这样可以避免食管支架置入引起原有气管狭窄症状加重，甚至造成患者窒息死亡事件的发生。
单纯食管支架置入术常采用口咽部局部麻醉。气管支架置入术临床一般采用两种麻醉方式：全身麻醉、口咽部及经环甲膜穿刺气管内2％利多卡因黏膜表面麻醉。本组8例均采用全身麻醉方法，作者认为虽然全身麻醉要求比较高，但可使术者有较充裕的时间完成食管、气管双支架的释放，确保支架释放准确到位，由于有经验丰富的麻醉科医生参与，可从容处理释放气管支架后可能出现的呼吸道并发症。
对于食管瘘形成合并气管狭窄的患者，食管支架无疑应采用全覆膜的，那么气管支架是否亦选择覆膜的？考虑到食管瘘常不同程度伴有纵隔炎症甚至脓肿，如果选择覆膜气管支架，势必造成瘘道出口的堵塞，这样不利于纵隔炎性物质的引流，甚至会加重炎症。本组6例食管气管或纵隔瘘患者均采用覆膜食管支架加裸制气管支架置入术，术后不但食管瘘口堵塞满意，而且纵隔炎症得到较好的控制，无一例加重。对于纵隔病变引起的食管、气管单纯外压性狭窄，由于气管、食管不存在病变，支架的作用仅起重塑气管及食管通道的作用，此类患者采用裸制的食管、气管支架即可，本组2例采用此法收到了很好的临床效果。
食管及气管支架置入术要求支架必须覆盖并超过病变上下缘足够的距离。但同时释放食管、气管双支架时，考虑到食管、气管的毗邻关系，复张后的支架势必对周围产生推压，因此，在选择支架时要顾及两支架的长度及位置关系，本组所有病例均采用双支架上缘相平或气管支架略高的原则，以防食管支架上缘膨大的杯口压迫气管导致再狭窄的发生。但也有学者报道同时并排置入食管、气管双支架可能会导致纵隔组织坏死，甚至造成致死性大出血的发生［10］。本组未出现上述严重并发症，是否与病例数较少及观察时间不够长有关，有待进一步研究。
【参考文献】
［1］王忠敏，伍超贤，贡桔,等.镍钛记忆合金气管支架治疗良恶性气管狭窄［J］.介入放射学杂志，2005,14(5):507509.
［2］Homs M Y，Kuipers E J，Siersema P D.Palliative therapy［J］.J Surg Oncol，2005,92 (3)：246256.
［3］韩新巍，吴刚，高雪梅,等.食管气管双支架的临床应用［J］.介入放射学杂志，2005,14(2):163166.
［4］乔学英，周道安，高献书,等.外照射加腔内照射治疗食管癌的前瞻性研究［J］.中华放射医学与防护杂志，2005,25(6):547550.
［5］朱琨，党诚学，李康,等.食管癌外科治疗近期疗效的影响因素分析［J］.现代肿瘤医学,2006,14(3):291293.
［6］Do Y S，Song H Y，Lee B H，et al.Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer：treatment with a Gianturco stent tube［J］.Radiology，1993,187 (3)：673677.
［7］Schubert D，Scheidbach H，Kuhn R，et al.Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using siliconecovered，selfexpanding polyester stents［J］.Gastrointest Endosc，2005,61(7):891896.
［8］Profili S,Manca A，Feo C F，et al.Palliative airway stenting performed under radiological guidance and local anesthesia［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2007，30(1):7478.
［9］Nicholson D A.Tracheal and oesophageal stenting for carcinoma of the upper oesophagus invading the tracheobronchial tree［J］.Clin Radiol，1998,53(10):760763.
［10］Binkert C A，Petersen B D.Two fatal complications after parallel trachealesophageal stenting［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25(2):144147.
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