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宫角妊娠误诊后引产致子宫破裂1例分析

首席医学网      2012年07月21日 16:40:14 Saturday  
 
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作者:杨艳珍    作者单位:(内蒙古赤峰市巴林左旗妇幼保健所,内蒙古 赤峰 024000)

【关键词】  宫角妊娠;误诊;子宫破裂

  1 病历摘要

  患者,女,35岁,农民,孕2产1,于2010年8月16日,主因孕4个月余要求引产入院。患者末次月经不详,因要二胎5年不孕,于天津私人诊所口服汤药3个月,输液9 d,以后每月来月经,量少于月经量,近1个月经常下腹痛,未予治疗。于8月9日在天津西青医院检查,B超示:胎头位于宫底,双顶径3.0 cm,肱骨1.6 cm,股骨1.5 cm,胎心142次/分,脊柱未见明显异常,胎盘位于宫底后壁,羊水最深4.3 cm。超声示:宫内孕,单活胎,中期妊娠;另超声示:①胃炎,②肝胆脾双肾未见明显异常。孕期无头晕、视物不清、水肿、阴道出血现象。既往无手术外伤史,无食物药物过敏史,无输血史。个人史及家族史无特殊。入院查体:T 36.7℃,P 84次/min,Bp 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),R20次/min。发育正常,营养中等。步入病房,查体和作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅五官正常,劲软,甲状腺无肿大,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心率84次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆,无压痛,肝脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱呈正常生理弯曲,四肢对称,活动自如,双下肢无水肿,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血液分析:WBC7.2×109/L,RBC2 780×109/L,Hb103 g/L,PLT244×109/L,PT:12.7 s,APTT:27.6 s。血型:O型,RH(+) ,抗-HCV(-) ,抗TP(-),抗HIV(-),HBsAg(-)。肝功能:TP62.4 g/L, ALB45.3 g/L,ALT9U/L,AST15 U/L,ALP46.5U/L。因患者用药较多,要求终止妊娠,于今日9:30行羊膜腔外引产术,术毕下腹胀痛,14:30腹痛严重,伴恶心头晕,呼吸困难,给予吸氧后不缓解。复查彩超示:双顶径5.0 cm,胎心搏动良好,胎盘后壁厚2.0 cm,羊水深4.6 cm,于腹腔可见大量液性暗区,并可见脾脏、肠管等漂浮其中。诊断:①中期妊娠,单活胎,②盆腔腹腔大量积液-结合临床。后穹窿穿刺:抽出5ml不凝血。考虑为子宫破裂,立即入手术室行剖腹探查术。术前查体:T 37.2℃,P 100次/min,Bp 96/43 mm Hg,R 20次/min。发育正常,营养中等,神志清,精神尚可,面色略白,检查合作。全身皮肤黏膜无黄染无出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,腹肌略紧张,压痛明显,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。脊柱四肢正常,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:宫底平脐下2横指,子宫压痛明显。复查血液分析:WBC12.5×109/L,RBC3 270×109/L,Hb117 g/L×109, PLT190×109/L,PT13.2 s,APTT29.3 s。立即开放2条静脉通道,备血4U红细胞,360 ml血浆。推入手术室,行剖腹探查术。术中见腹腔有不凝血及凝血块约1 500 ml,子宫左侧近宫角处有一破口约4.0 cm,活动性出血,胎体显露,取出死胎,胎儿头臀长25 cm,体重200 g,胎盘附着于左侧子宫角,部分被挤入肌层,宫腔及肌层胎盘清理干净后,行破口修补术,双侧附件正常。手术顺利,术后预防感染,6 d拆线,切口甲级愈合。

  2 讨论

  宫角妊娠是指系受精卵植入子宫角部向宫腔生长,而尚未达到间质部。由于植入部位和宫腔接近,常误诊为宫腔妊娠。此病例就是误诊为正常妊娠而引产,引发的子宫破裂导致的大出血。因此宫角妊娠的诊断标准应注意:①有腹痛,子宫不对称增大,以后可发生流产或足月经阴道分娩。妊娠至足月则可顺利分娩,但胎儿娩出后,胎盘滞留于子宫一角,需人工剥离,如剥离不下则可能是胎盘植入,强行剥离会引起致命性的大出血。②子宫一侧角扩大,可以破裂或不破裂,将圆韧带推向外侧。③胎儿娩出后,胎盘滞留在子宫角。④B超检查发现子宫角突出的包块,内可见胎芽胎心。⑤妊娠12周左右主述较严重的腹痛,伴或不伴有阴道流血,也可于孕中期或晚期发生剧烈的腹痛、内出血、休克等子宫破裂的体征。因此要时刻注意妊娠期所出现的特殊症状和体征,并进行综合分析,以免误诊漏诊。

【参考文献】
    [1] 苗永梅.子宫角妊娠13例临床分析[J].现代医药卫生,2006,22(6):818.

  [2] 王丽平,梁轶珩,罗雯薇,等.宫角妊娠22例临床分析[J].罕少疾病杂志,2006,13(2):28.

  [3] 张文悫,高 莉,周 萍,谭 毅,等.腹腔镜手术治疗87例异位妊娠的临床分析[J].中国内镜杂志,2005,11(11):1136.

  [4] 冯雪萍.宫角妊娠20例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,12(4):235.

  [5] 梁文通,彭丽珊.子宫角妊娠15例诊治体会[J].遵义医学院学报,1998,38(A06):96.

  [编校:王丽娜/郑英善]

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