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吸痰深度在RICU机械通气中的护理体会

首席医学网      2012年07月21日 16:36:59 Saturday  
 
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作者:李连花,丁小杰,勾迎杰    作者单位:(河南省平顶山市第二人民医院呼吸科,河南 平顶山 467000)

【关键词】  吸痰;深度;RICU;机械通气

  入住呼吸重症监护单元(RICU)行机械通气的患者本身病情危重,同时由于人工气道的建立,使会厌暂时失去作用,咳嗽反射减弱;再加上镇静剂、肌松剂的应用,患者咳嗽能力下降或消失,不能及时排出呼吸道内分泌物,分泌物潴留影响同期效果,易诱发肺部感染,使病情恶化,严重者甚至可造成气道阻塞而危及生命[1]。因此,人工气道内吸痰是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气、氧合作用及气体交换功能、降低肺部感染的关键,而吸痰的安全、合理、有效,将直接影响机械通气的治疗效果,甚至患者的预后。为寻求安全有效的吸引深度,笔者进行了本研究,报告如下。

  1 对象与方法

  1.1 对象:2008年1月~2010年5月入住我科RICU行有创机械通气>24 h的成人患者34例,均经口气管插管或气管切开,其中男30例,女4例,年龄17~72岁,平均(65.2±10.5)岁;APACHE Ⅱ评分11~36分,平均(25.12±6.93)分;运动神经元疾病患者2例,COPD急性发作并呼衰32例。

  1.2 分组:将34例患者按随机数字表法分为浅吸组和深吸组,两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异均无显著性意义。①浅吸组:吸痰管深入气道超过气管套管头端2 cm,操作时先用软尺测量好患者所用型号的气管插管的长度,此长度加2 cm作为吸痰管插入深度(有延长管时再加上延长管的长度);②深吸组:吸痰管深入气道遇阻力后上提2 cm,使吸痰管顶口游离,此时将吸痰管外露长度做一标记,所用吸痰管长度(49 cm)减去外漏长度即吸痰管深入气道长度。气管插管者平均插管深度为(46.7 ±1.8)cm,气管切开者为(25.1±1.6)cm。两组患者均将测量好的刻度标记于床头,以后每次吸引照此深度进行,无需重复测量。

  1.3 吸痰指征:①清醒的患者主诉憋气感,要求吸痰或者咳嗽、频繁呛咳时;②床旁听到或肺部听诊有痰鸣音时;③呼吸机气道峰压高报警或血氧饱和度突然下降,排除其他因素时。

  1.4 吸痰方法:吸痰前给纯氧1~3 min,断开呼吸机与气管导管的接头,将不带负压的吸痰管插至所需深度时打开负压,左右旋转抽吸,吸痰后吸纯氧1~3 min。

  1.5 注意事项:①严格无菌操作,避免人为因素造成交叉感染;②及时观察病情,在患者出现吸痰指征时进行;③负压应控制在安全范围(0.02~0.04 MPa),吸痰管头端不能在一处停留时间过长,以防局部气管黏膜损伤;④吸引过程动作轻柔,遇到阻力时应分析原因,不能硬性插入;⑤痰多不易一次吸尽时,一次吸引过程中吸痰管进入气道不超过3次,每次不超过10~15 s;⑥严密观察患者的生命体征变化,若出现心率、心律异常或血氧饱和度下降幅度>5%,应立即停止吸引并及时处理;⑦适度湿化气道:呼吸机加温加湿装置使温度维持在35~38℃,湿化液为无菌蒸馏水400~500 ml/d;或气道内滴入湿化液,一般200~400 ml/d[2];⑧每1~2小时为患者翻身拍背,病情允许时,使用震动拍痰机促进排痰。

  1.6 检测仪器及用物:生命体征检测用迈瑞床边心电监护仪;呼吸系统参数为呼吸机上显示数据;吸痰管采用尖端有2个侧孔和1个顶孔的一次性硅胶吸痰管(长49 cm),吸痰负压采用负压装置。

  2 讨论

  2.1 安全、有效吸痰的重要性:人工气道吸痰的护理在机械通气患者的治疗中占很大比例,在一定程度上影响和决定病程的进展和治疗效果,只有掌握正确的吸引技术才可达到预期效果[2]。如何确定吸痰管插入深度在临床实际操作中是个难题,吸痰管出入太深易造成气管黏膜损伤,增加患者出血和感染的机会;但插入太浅,只能将导管内痰液吸净,达不到彻底吸引目的。最好的吸痰方法应该是在保障安全的前提下将痰液尽可能吸引彻底。近年来,有关吸痰深度的文献报道很多,但因研究对象的不同,浅部和深部吸引的利弊各家报道不一[3]。本科收住患者多为老年患者,且病情危重,并发多种疾病或多脏器损害,入住RICU时多数意识不清甚至昏迷,咳嗽反射较弱或丧失,同时肺部情况较差,呼吸道分泌物多,行机械通气期间尤其需要加强人工吸引,浅部吸引效果不理想。

  2.2 深吸法效果较好:由于目前所用开放式吸痰管没有刻度,常规的遇阻力后再吸引的深部吸引法临床操作时较难准确把握,靠感觉盲插吸引易损伤气管隆突出的黏膜,也易误入另一侧支气管,所以我们在患者建立人工气道后第一次吸痰时就测量好所需深度并做好标记,这样可以相对严格的控制吸引深度,避免吸痰管前端吸孔对气道黏膜的直接损伤。我们所用的深吸方法吸痰前后生命体征变化和浅吸组比较差异无显著性意义,而气道黏膜损伤、心律失常等并发症的发生率也很低,组间比较差异无统计学意义,提示对本研究对象采用深吸方法不会对患者生命体征的稳定造成重大影响,是安全可行的。由于插入吸痰管较深,能刺激患者一定程度的呛咳,将深部的呼吸道分泌物排除,彻底清理了呼吸道内分泌物,故肺部听诊痰鸣音改善情况优于浅吸组(得分值比较P<0.05),气道压力降低程度深吸组也明显高于浅吸组。由于气道阻力下降,呼吸潮气量增加,SpO2增加幅度深吸组也高于浅吸组(P<0.05),深部的彻底吸引减少了气道内分泌物的滞留时间,因此深吸组吸痰间隔时间比浅吸组明显延长(P<0.05),而浅吸组的吸引次数明显高于深吸组。频繁吸引可导致不必要的气道黏膜损伤,刺激腺体分泌物增加,而且吸引次数增多会增加肺部感染的风险;此外,由于开放式吸痰时需要断开呼吸机,丧失了PEEP的功能,每次吸痰过程中,机体都会有缺氧和肺不张的打击,频繁脱机吸痰必将加重低氧血症和器官功能损害[4]。可见,彻底吸净痰液,减少吸痰次数,一方面可减轻上述风险,另一方面也降低了由于频繁吸痰对患者的机械性刺激,减轻患者的痛苦,同时也减轻了护士的工作量。本次研究中,浅吸组有6例患者浅部吸引后SpO2不升,肺部听诊仍有大量痰鸣音,然后给予了深部彻底清理。

  肺部感染是经人工气道机械通气患者常见的并发症,其发生率与呼吸机使用时间和疾病的严重程度成正比,及时彻底的吸痰对机械通气效果甚至患者的预后都非常重要。此次结果显示:深吸痰组肺部感染发生率略低与浅吸组,两组间差异虽然无统计学意义,但考虑可能与本次研究样本量较少有关。由于本次研究对象有一定的局限性,深部和浅部吸引的临床适应性有待进一步深入研究。

【参考文献】
    [1] 冯正仪.内科护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:24-25.

  [2] 张会芝,王攀峰,肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨[J].实用护理杂志,2002,18(4):778.

  [3] 朱 梅.不同吸痰方式在呼吸机治疗患者中的应用比较[J].护士进修杂志,2007,22(11):677.

  [4] 王翠清,张艳滨,焦韵波.应用呼吸机吸痰的注意事项[J].黑龙江医学,2000,(2):64.

  [编校:朱林]

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