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咪达唑仑用于高龄老年患者术前镇静的合适剂量探讨

首席医学网      2012年07月21日 12:44:47 Saturday  
 
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作者:杜丽芳1,闵红星2    作者单位:(1.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004;2.宁夏医科大学总医院麻醉科,宁夏 银川 750004)

【摘要】  目的:探讨高龄老年患者采用咪达唑仑术前镇静的合适剂量。方法:选择75岁以上、ASA Ⅱ~Ⅲ级的择期手术患者75例,随机分为三组,即Ⅰ组(0.025 mg/kg)、Ⅱ组(0.05 mg/kg)、Ⅲ组(0.075 mg/kg),均经三角肌内注射相应的剂量。观察三组患者用药前和用药后5、10、15、20、30 min各时间点的镇静评分、催眠评分、脑电双频指数和上呼吸道通畅程度评分、SBP、DBP、MAP、HR、SpO2及呼吸道通畅程度的变化。结果:在T2~T5各时间点Ⅲ组镇静评分、脑电双频指数明显低于Ⅰ、II组,而催眠评分、上呼吸道通畅度评分明显高于Ⅰ、Ⅱ组(P<0.05)。三组用药后SBP、DBP、MAP、HR随时间推移均呈现逐渐下降的趋势;Ⅰ、Ⅱ组患者用药后各时刻点较用药前降低,但差异无统计学意义(P>0.05);Ⅲ组在T3~T5各时间点与用药前相比差异具有统计学意义(P<0.05),但均在正常值范围内,与Ⅰ、Ⅱ组比较,差异也具有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组用药10 min后部分病例出现心动过缓、血压下降,SpO2呈逐渐下降趋势,个别病例需进行面罩吸氧和辅助呼吸,因此,无法进行数据统计和进行统计学比较。Ⅰ、Ⅱ组患者各时刻点SpO2和RR变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:高龄老年手术患者术前使用0.025~0.05 mg/kg之间咪达唑仑肌内注射镇静,能够有效消除或减轻术前应激反应,且不干扰患者呼吸循环功能,而又能获得满意镇静效果。

【关键词】  咪达唑仑;高龄患者;合适剂量

  人口老龄化,高龄老年手术患者逐年增加,而这类患者往往多合并有不同程度的心肺疾患,与其他年龄组一样,术前受多种因素均可引起患者紧张、焦虑的情绪反应和不同程度的心血管应激反应,从而有诱发或加重心血管疾患的危险,如高血压、心肌缺血、心律失常等,进而影响患者在围手术麻醉期的安全性。术前镇静是最常用的减轻紧张和焦虑、降低应激反应和稳定心血管功能的手段之一。本研究的目的旨在为高龄老年手术患者术前肌内注射咪达唑仑探寻出一种既能够产生出合适的消除或减轻术前应激反应,且不干扰患者呼吸循环功能,而又能获得满意镇静效果的合适剂量,为此类患者临床使用咪达唑仑术前镇静提供参考。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:选择年龄75岁以上、无严重心、肺和神经精神系统疾患、无应用镇静、镇痛、抗焦虑以及精神类药物史的择期手术的患者90例,随机分为三组,每组各30例,Ⅰ组 0.025 mg/kg、Ⅱ组0.05 mg/kg,Ⅲ组0.075 mg/kg,分别肌内注射咪达唑仑。

  1.2 监测方法:接患者入手术室后,连接PHILIP′S多参数生命体征监测仪监测患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、采用BIS-XP监测仪监测脑电双频指数(BIS)(美国ASPECT公司)。之后住手术室护士给患者经三角肌内注射相应剂量的咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,批号H10980025)。

  1.3 观察指标:观察并记录用药前(T0)、给药后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、25 min (T5)、30 min(T6)不同时刻点患者的镇静评分、催眠评分、和上呼吸道通畅程度评分(镇静评分:5级:对正常语调呼唤名反应灵敏;4级:对正常语调呼唤反应淡漠;3级:对大声或反复高声呼唤名有反应;2级:对轻拍有反应;1级:对轻度推动无反应;0级:对挤捏斜方肌无反应。催眠评分:0分:无睡意;1分:有睡意;2分:入睡,但轻轻呼唤名既有反应(睁眼或回答);3分:熟睡,轻轻呼名无反应,摇着呼名有反应;4分:深睡,摇着呼名无反应。上呼吸道通畅程度评分:0分:通气功能正常;1分:有很强的鼾声或有吸气凹陷,但通气尚在正常范围;2分:不安全性上呼吸道梗阻,尚能保证通气正常;3分:上呼吸道梗阻,必须依赖辅助呼吸才能保证通气。观察并记录上述不同时刻点患者的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、RR的变化。

  1.4 统计学分析:采用SPSS 10.0统计软件分析处理,计量资料以均数±标准(x±s)表示;组内和组间比较采用方差分析,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 用药前的一般情况比较:(n=30,x±s)组别、性别(M/F)、年龄(Y)、体重(kg)、ASA分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)。Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组:性别(M/F)14/16、15/15、13/17,年龄(77.8±4.1)岁、(77.5±2.3)岁、(77.4±2.4)岁,体重(63.4±12.3)kg、(62.2±8.70)kg、(67.0±9.20)kg,ASA分级0/11/19、0/12/18、0/10/20,比较差异无统计学意义(P>0.05)。表1 三组患者用药前后的、催眠评分、脑电双频指数和上呼吸道通畅度评分的变表2 三组患者用药前后各时刻HR、SBP、DBP、MAP、RR 、SpO2的变化

  2.2 用药前后的镇静评分、催眠评分、脑电双频指数和上呼吸道通畅程度评分的变化:T0、T1时间点三组的镇静评分、催眠评分、脑电双频指数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。在T2~T5各时间点,Ⅲ组镇静评分和脑电双频指数明显低于Ⅰ组、Ⅱ组,而催眠评分明显高于Ⅰ、Ⅱ组,差异具有统计学意义(P<0.05);Ⅱ组镇静评分和脑电双频指数有降低趋势,催眠评分有增高趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

  2.3 用药前后血流动力学变化:三组用药前SBP、DBP、MAP、HR比较,差异无统计学意义(P>0.05),用药后随时间推移均呈现逐渐下降的趋势。Ⅱ组患者用药后各时刻点SBP、DBP、MAP、HR较用药前降低,但差异无统计学意义;Ⅲ组在T2~T5各时间点的SBP、DBP、MAP、HR,特别是在T3~T5;各时间点与用药前相比具有统计学意义(P<0.05),但均在正常值范围内。在T2~T5各时间点与用药前比较,差异具有明显的统计学意义(P<0.01);与Ⅰ、Ⅱ组比较,差异也具有统计学意义(P<0.05)。在T0、T1时间点,与Ⅰ、Ⅱ组相比,Ⅲ组的SpO2、RR的变化比较,差异无统计学意义(P>0.05);Ⅲ组用药10 min后SBP、DBP、MAP、HR下降明显,部分病例出现心动过缓、血压下降,而在用药10 min的各时间点SpO2呈逐渐下降趋势,个别病例需进行面罩吸氧和辅助呼吸,因此,无法进行数据统计和进行统计学比较。Ⅰ、Ⅱ组患者各时刻点SpO2和RR变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

  3 讨论

  苯二氮卓类药物是目前手术前常用的镇静药物,其中水溶性制剂咪达唑仑,因其脂溶性高、起效快、镇静效果好、作用时效适中,对组织刺激性小,合适的剂量对心率、血压、呼吸影响轻微,而被术前儿童、成人、低龄老年手术普遍采用[1]。咪达唑仑通过抑制-氨基丁酸(GABA)调节蛋白,增强GABA作用,达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用[2-3],起效快,耐受性好,且能消除外显记忆和内显记忆[4]。因此,本研究选用了咪达唑仑作为高龄老年患者的镇静用药进行了研究。

  咪达唑仑的呼吸抑制程度与剂量、年龄相关[5]。一般来讲,采用作为术前镇静用药,咪达唑仑20~40岁者肌内注射0.08 mg/kg[6],40~60岁者肌内注射0.06 mg/kg就能产生理想的镇静效果。但对于老年手术患者来讲,尤其是此剂量究竟是否适合,有待进一步的商榷。也有文献报道[7-8],对于老年患者,较为适合的肌内注射剂量是0.05~0.07 mg/kg或2 mg、3 mg。咪达唑仑0.05~0.075 mg /kg的小剂量即能产生明显的镇静作用,且对呼吸无抑制[9]。但高龄老年人群是一个特殊的人群,随着年龄增加,大脑皮质神经元数量、神经元密度、脑代谢率、局部脑血流量和神经递质分子活性均下降。使靶器官或器官敏感性增加,在相同的血药浓度下效应增强。通过研究,采集到了反应镇静效果的各指标的数据,并对不同剂量组的数据进行了统计学分析,最终得出了以下结论:对于高龄老年手术患者产生理想镇静效果的肌内注射的合适剂量是0.025~0.05 mg/kg之间。咪达唑仑用药可产生较好的镇静效应,能很好地预防患者术前的高血压、心率增快反应,同时又可不抑制患者的呼吸功能。可随年龄的增加,老年患者对咪达唑仑的敏感性也增加,剂量超过0.05 mg/kg后, 过度镇静的几率明显增加,尤对于一些体质衰弱的患者更为明显,同时伴有SpO2的持续下降、呼吸频率和心率的减慢及血压的剧烈下降,此现象在给药后10 min开始出现,并持续约30 min,部分患者出现呼吸道的梗阻如舌后坠。因此,笔者认为,在老年患者,体质极差者,使用严禁超过0.05 mg/kg的剂量,即使使用了小剂量,也应密切观察患者的呼吸循环变化,从而可保证患者的生命安全,杜绝意外事故的发生。

【参考文献】
    [1] 朱 慧,李士通.咪唑安定术前静注或肌注效果的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2006,22(2):140.

  [2] 刘存明,张国楼,王忠元,等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨[J].临床麻醉学杂志,2005,21(1):20.

  [3] 曹崇山.全子宫切除术患者术前肌肉注射戊乙奎醚或阿托品复合咪达唑仑效果的比较[J].安徽医学,2007,28( 4):371.

  [4] Schwender D,Kaiser A,Klasing S,et al.Mid-latency auditor evoked potentials and explitit and implicit memory in patients under going cardiac surgery[J].Anesthesiology,1994,81(2):493.

  [5] 石玉岚,朱敏.咪达唑仑静注对呼吸抑制作用的观察[J].药物不良反应杂志,2005,1(1):20.

  [6] 段开明,欧阳文,王明安,等.咪唑安定对患者麻醉手术前身心应激的调控[J].临床麻醉学杂志,2004,20(4):219.

  [7] 肖素华,李招湖.肌肉注射咪唑安定术前用药的可行性探讨[J].河北医药,2001,23(8):588.

  [8] 张建蓉,贾小林,孙嘉麟.咪唑安定作为硬膜外阻滞前用药时间地探讨[J].临床麻醉学杂志,2004,20(8):488.

  [9] 王 昕,张 军.咪达唑仑复合芬太尼在纤维支气管镜引导气管插管中的应用[J].安徽医学,2011,32(2):168.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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