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平衡镇痛用于妇科腹腔镜手术术后镇痛的效果观察

首席医学网      2012年07月21日 12:38:11 Saturday  
 
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作者:金娴冰,许旭东    作者单位:(江苏省常州市中医医院麻醉科,江苏 常州 213000)

【摘要】  目的:观察地佐辛肌内注射超前镇痛联合罗哌卡因术中局部麻醉用于妇科腹腔镜手术的术后镇痛效果。 方法:选择90例行妇科腹腔镜手术的患者,随机分为三组,分别为A组、B组和C组。A组于麻醉诱导前10 min肌内注射地佐辛10 mg,并于切皮前用0.25%罗哌卡因15 ml行切口浸润阻滞,术毕在3个切口周围腹膜各注射0.25%罗哌卡因5 ml,腹腔喷注0.25%罗哌卡因15 ml。B组单纯行术中罗哌卡因局部麻醉镇痛,具体方法同A组。C组为对照组,不使用任何镇痛方法。术后分别记录术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h切口痛、内脏痛和肩部痛的VAS评分,并记录术后哌替啶的使用时间、人数和使用次数。结果:A组术后各时间点三个部位的疼痛VAS评分均显著低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组除术后2 h和6 h内脏痛外,其余各VAS评分显著均低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。B组在术后12 h内,除术后2 h肩部痛外,其余各VAS评分均显著低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:地佐辛肌内注射超前镇痛联合罗哌卡因术中局部麻醉的平衡镇痛方法,用于妇科腹腔镜手术的术后镇痛,具有镇痛效果完善,镇痛时间长的优点。

【关键词】  地佐辛;罗哌卡因;平衡镇痛;超前镇痛

  妇科腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快的特点,因此在临床上已逐渐取代传统开腹手术而成为妇科手术的主流,但仍有许多患者术后出现不同程度的疼痛,影响术后恢复,单一的镇痛方法效果不佳。本文对地佐新肌内注射超前镇痛联合术中罗哌卡因局部麻醉用于妇科腹腔镜手术术后镇痛效果进行观察,寻求更有效的止痛方法。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:选择行择期妇科腹腔镜手术的患者90例,ASA Ⅰ或Ⅱ级,年龄20~45岁,体重 40~75 kg,均无慢性疼痛病史,同时排除肝肾疾病、冠心病、哮喘和酰胺类局麻药过敏史。其中子宫肌瘤剥除术38例,卵巢囊肿摘除术30例,子宫全切术22例。术中如需转开腹或需放置引流管的病例被去除。将所有患者随机分为三组,A组为地佐辛和罗哌卡因联合用药组;B组为罗哌卡因组;C组为对照组。表1 3组患者术后各时间点3个部位的疼痛VAS评分

  1.2 麻醉方法:患者均采用静吸复合全身麻醉,于入手术室后开放外周静脉,于麻醉诱导前输注乳酸林格液8~10 ml/kg,连续监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导用药:咪达唑仑 0.06 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg。阿曲库铵0.8 mg/kg静脉注射。诱导后快速气管插管,机械通气。调节呼吸参数,维持呼末CO2在30~40 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。术中气腹压维持在12 mm Hg。麻醉维持用地氟醚2%~3%吸入,瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)静脉微量泵泵注,根据麻醉深浅随时调节。静脉间断追加芬太尼、阿曲库铵。术毕带气管导管入麻醉恢复室苏醒。待患者完全清醒,肌力恢复后拔管回病房。

  1.3 镇痛方法:A组在麻醉诱导前10 min肌内注射地佐辛10 mg,在手术切皮前用0.25%罗哌卡因15 ml行皮肤切口浸润阻滞,并在手术结束前于3个切口周围腹膜各注射0.25%罗哌卡因5 ml,腹腔喷注0.25%罗哌卡因15 ml。B组仅用罗哌卡因局部麻醉,方法同A组。C组不用任何镇痛方法。

  1.4 观察指标:术后用视觉模拟评分法(VAS)对术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的切口痛、内脏痛和肩部痛进行评分(0分为完全无痛,10分为最剧烈的疼痛),患者不能忍受疼痛时给予肌肉注射盐酸哌替啶50mg,并记录术后哌替啶使用的时间、人数和使用的次数。

  1.5 统计学方法:所有数据用SPSS统计软件进行处理,计量资料用(x±s)表示,采用成对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。表2 手术后应用哌替啶情况

  2 结果

  3组患者术后不同时点切口痛、内脏痛、肩部痛VAS评分比较。从表1中可见,A组在术后各时间点3个部位疼痛VAS评分均显著低于C组,差异有统计学意义(P<0.05);A组和B组比较,除术后2 h和6 h内脏痛外,其余各VAS评分均显著低于B组,差异有统计学意义(P<0.05);B组和C组比较,在术后2 h、6 h、12 h中,除术后2h肩部痛外,其余各VAS评分均显著低于C组,差异有统计学意义(P<0.05),而在术后24 h和48 h中,B组和C组的3个部位VAS评分均无明显差异,差异无统计学意义(P>0.05)。从表2中可见,A组和B组初次使用哌替啶时间、人数和使用次数均显著低于C组,A组的使用人数和次数显著低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

  3 讨论

  在手术切口行局麻药局部浸润以及局麻药腹腔内喷注是腹腔镜手术常用的术后镇痛方法。对切口疼痛、内脏疼痛和肩部疼痛都有一定止痛效果。另外,罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药,具有较小心血管和神经系统毒性,是进行该镇痛方法的理想药物。但是这种镇痛方法存在镇痛持续时间短、镇痛效果不完善的缺点,因此还需进一步探求更有效的镇痛方法[1-4]。

  近来有不少文献探讨术前用止痛药行超前镇痛用于腹腔镜术后疼痛。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于身体前采取止痛措施,防止中枢神经系统敏化,从而减轻术后疼痛。本文中选用地佐辛行超前镇痛。地佐辛为阿片受体κ-受体部分激动剂,μ-受体拮抗剂,肌内注射达峰值时间为10~90 min,镇痛作用与相同剂量吗啡相当,而且不产生明显的依赖,使胃肠道平滑肌松弛,恶心、呕吐发生率小。

  在研究中,于麻醉诱导前肌内注射地佐辛超前镇痛联合术中低浓度罗哌卡因局部麻醉的镇痛方法,为平衡镇痛。平衡镇痛又称多模式互补镇痛,是利用不同种止痛药物及方法协同作用以达到充分镇痛的方法,同时用药剂量降低而不良反应减少。在本研究中使用平衡镇痛,术后48 h内缓解切口痛、肩部痛及内脏痛疗效均较完善,且持续时间长。其原因可能因为联合应用不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法,作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位,以达到完美镇痛,有利于患者的术后恢复,因此笔者认为,在妇科腹腔镜手术中使用地佐辛超前镇痛联合罗哌卡因局部麻醉的平衡镇痛方法是行之有效的[5-7]。

【参考文献】
   [1] 何非方,祝继洪,方向明.氯诺昔康超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术术后镇痛中的应用[J].中国航天医药杂志,2002,4(6):425.

  [2] 钱朝霞,云 虹,沈黎红,等.术中腹腔内罗哌卡因表面麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志,2005,25(2):140.

  [3] 毕丽仪.妇科腹腔镜围手术期护理[J].中国医药指南,2010,2:122.

  [4] Spielman FJ,Hulka JF,Ostheimer CW,et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of local analgesia for laparoscopic tubal ligations[J].Am J Obstet Gynecol,1983,146(7):821.

  [5] Labaille T,Maxoit JX,Paqueron X,et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecys lectomy[J].Anesth Analg,2002,94(1):100.

  [6] 段砺瑕,李晓玲.地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志,2004,13(9):851.

  [7] Weber A,Munnoz J,Garteiz D,et al.Use of subdiaphragmatic bupivacaine instillation to control postoperative pain after laparoscopic surgery [J].Surg Laparoso Endose,1997,7(1):6.

  [编校:王丽娜/郑英善]

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