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预注去氧肾上腺素对剖宫产术中低血压的防治效果观察

首席医学网      2012年07月21日 12:29:02 Saturday  
 
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作者:姚明龙,贾 晶    作者单位:(辽宁省沈阳市妇婴医院,辽宁 沈阳 110011)

【摘要】  目的:比较预注去氧肾上腺素和单次被动注射在剖宫产术中对低血压的防治效果及母婴的安全性。方法:选择择期剖宫产术患者60例随机分为A、B两组,每组30例。A组在麻醉同时缓慢静脉滴注去氧肾上腺素1 μg/kg,B组为对照组。A、B两组当患者血压下降25%时立即静脉滴注去氧肾上腺素100 μg。观察并记录两组患者的ECG、SPO2、SBP、DBP,及新生儿Apgar 1 min、 5 min评分和脐静脉血气分析。结果:A组较B组血压波动小,血流动力平稳,新生儿脐静脉血氧分压高。结论:预注去氧肾上腺素对剖宫产术中的低血压有防治作用,能减少产妇及新生儿的生理变化。

【关键词】  预注;去氧肾上腺素;剖宫产术;低血压

  腰硬联合阻滞麻醉具有镇痛作用完善,良好的肌肉松驰,起效快等特点,现广泛应用于剖宫产术的麻醉。但在麻醉后,常因阻滞区域血管扩张及仰卧位时子宫压迫腹主动脉和下腔静脉等引起回心血量减少、血压下降,使产妇和新生儿存在风险。去氧肾上腺素作为一种β1-受体激动剂现广泛应用,与传统用药麻黄碱相比具有减慢心率,可能会提高新生儿脐血pH值等特点[1]。本研究采用麻醉时预注去氧肾上腺素的方法,主动预防剖宫产术中腰硬联合阻滞麻醉的低血压的发生,并观察其效果与安全性。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:选择我院2011年5月~2011年7月间60例择期剖宫产术的患者。ASA I~II级,身高155~176 cm,体重61~103 kg,术前无心、肝、肾等慢性疾病史,无妊娠期高血压及椎管内麻醉禁忌者。采用随机数字表法,将60例患者随机分为两组:预注去氧肾上腺素组(A组),对照组(B组)。

  1.2 麻醉方法:患者入室后,静脉滴注0.9%氧化钠 6 ml/kg及6%羟乙基淀粉200~300 ml,产妇采用左侧卧屈曲体位,选择腰2-3间隙穿刺,腰麻针进入蛛网膜下腔后向头侧缓慢注射0.5%布比卡因1.3~1.7 ml,时间30~45 s,硬膜外置管,妥善固定后翻身平卧。应用改变体位或硬膜外腔注药等方法,尽量调整麻醉平面在胸6~胸8,A组在麻醉注药同时,嘱助手缓慢静脉滴注去氧肾上腺素1 μg/kg(多加入输液器滴壶内),A、B两组患者翻身平卧后均将手术床调整至左倾20°~30°,并向左侧轻推子宫直至手术开始,当术中发现收缩压(SBP)下降,低于基础值75%时则立即静脉滴注去氧肾上腺素100 μg加以纠正。血压升高时则减慢输液速度,尽量维持血压波动小于基础值的±25%。

  1.3 观察指标:记录产妇入室时、麻醉后、手术前、胎儿取出时、胎儿取出后2 min的SBP、常规监测ECG、SpO2、Bp。记录新生儿1 min、5 min的Apgar评分,并在胎儿取出时抽取脐静脉血做血气分析。

  1.4 统计学处理:数据用SPSS 10.0统计学软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间采用成组t检验,计数资料比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  两组产妇的年龄、身高、体重、基础SBP、HR相比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。A组麻醉后SBP平稳,组内与麻醉前相比,差异无统计学意义(P>0.05),B组麻醉后SBP下降明显,与麻醉前比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。两组新生儿Apgar评分均在正常范围内且无明显差异,脐静脉血气分析氧分压 B组较A组下降明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。表1 产妇麻醉手术中SBP变化表2 新生儿Apgar评分及脐静脐血气分析

  3 讨论

  腰硬联合阻滞麻醉因其诸多优点现广泛应用于剖宫手术的麻醉,但麻醉后产妇低血压的发生是其首要缺点。术中低血压如未及时治疗,加以纠正,将会产生严重的并发症。对产妇而言,会不同程度的引起产妇意识障碍、低氧血症、恶心、呕吐、心率减慢,甚至心跳停博;对胎儿而言,低血压导致胎盘灌注不足,胎儿酸中毒,低氧血症甚至新生儿神经行为损害[2]。对于低血压的治疗以往多采用被动的注射麻黄碱来纠正,但因麻黄碱可通过胎盘,导致胎儿心率增加,代谢增快,引起脐动脉血pH值下降,BE负值增加等因素[3],其使用安全性需进一步探讨。去氧肾上腺素是β1受体激动剂可收缩小动脉和小静脉,增加外周血管阻力和回心血量,从而提升血压,可以降低胎儿的酸血症,因此,使用去氧肾上腺素有助于维持胎儿稳定的酸碱平衡。单次被动注射是在发现血压下降后注射,对降低的血压加以纠正,在其血流动力波动较大。相比而言,预注去氧肾上腺素,可以在产妇未发生低血压时,对其血流动力加以干预,从而阻断低血压的发生,更有助于维持血压平稳。

  剖宫产术麻醉后有复杂的生理变化过程,其低血压发生主要有以下两点机制:①患者仰卧位后,巨大的子宫压迫下腔静脉,导致回心血量减少,血压下降。在蛛网膜下腔阻滞麻醉后,腹壁肌肉松驰下,此表现更为明显,对此,临床上多用患者左倾和将子宫推向左侧的方法减轻子宫对下腔静脉的压迫来预防。②蛛网膜下腔阻滞麻醉起效后引起交感神经阻滞,下半身血管扩张,使外周血管阻力下降,回心血量减少,对此可用注射血管收缩剂加以纠正。产妇麻醉后初期血压轻度降低,回心血量减少可反射性引起心率增快加以代偿。如未治疗,血压降低明显后可减少冠脉的血流,导致心肌供血,供氧减少,引起心动过缓,严重者甚至停跳。预防性注射去氧肾上腺素能对抗血管扩张引起的下肢静脉淤血,增加回心血量,增加心肌供血、供氧,并反射性减慢心率,减少心肌耗氧,有利于心肌氧供平衡[4],使术中循环趋于平稳。单次被动注射去氧肾上脉素则循环波动较大,子宫动脉血流不稳定,对产妇和胎儿有不利的影响。本研究显示,A组麻醉后血压较B组平稳,见表1。两组新生儿Apgar评分虽无明显变化,但脐静脉血气分析显示,B组氧分压较A组下降明显,是血压大幅度波动所致,见表2。

  总之,剖宫产术在麻醉同时预注去氧肾上腺素,与单次被动注射相比,能使产妇血流动力更稳定,胎儿酸碱平衡更稳定,术中恶心、呕吐、低血压的发生率更低。

【参考文献】
    [1] Carpenier MR,Cooper DW.Fetal acidosis,spinal anaesthesia and phenylephrine[J].Anaesthesia,2001,56(9):920.

  [2] 宋喜林,盛忠贤,朱俊峰.体位对择期剖宫产产妇循环和新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26(1):33.

  [3] Riley ET,Editorial I:Spinal anesthesia for Caesarean delivery;keep the pressure up and don′t Spare the vasoconserictors[J]. Br J Anaesth,2004,92(4):459.

  [4] 庄心良.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:598.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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