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胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床治疗观察

首席医学网      2012年07月21日 12:03:33 Saturday  
 
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作者:张秋寅,张国梁,靳文杰    作者单位:(天津市第一中心医院消化科,天津 300192)

【摘要】  目的:提高对胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的认识和诊疗水平,提高治愈率。方法:回顾性总结我院10年间115例胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤资料,手术标本重新病理诊断,明确分期诊断,并进行追踪随访。 结果:98例经手术治疗,17例内科非手术治疗,患者胃MALT淋巴瘤的病变累计范围较广,胃窦、胃体、小弯侧多见形态多样,腹腔淋巴结易受累。病理属低度恶性,预后良好。结论:胃MALT淋巴瘤是一类新型淋巴瘤,与幽门螺旋菌感染有关,预后较好,生存期可延长。

【关键词】  胃黏膜;相关淋巴组织淋巴瘤;治疗

  Abstract: ObjectiveTo improve the level of awareness and treatment of gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma,and improve the cure rate.MethodThe clinical data of 98 patients with primary gastric lymphoma in the past 10 years in our hospital were retrospectively analyzed,the surgical pathology specimens were re-clear staging,and were followed up.ResultsFor 98 patients were treated by surgery,17 cases of non-surgical medical treatment.The gastric MALT lymphoma lesions in patients with cumulative broader,gastric antrum,gastric body and lesser curvature more common form of diverse,easy to abdominal lymph node involvement.Pathology is a low grade malignant,the prognosis is good.ConclusionGastric MALT lymphoma is a new type of lymphoma,and Helicobacter pylori infection,a comprehensive understanding and effective treatment,prognosis,survival may be extended.

  Key Words:Stomach;Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma;Follow-up

  胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALT)为原发性胃恶性淋巴瘤的一种独特类型,1983年由Isaacson及Wright首先提出,2000年WHO新分类中将其命名为黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤[1]。本文通过对天津市第一中心医院消化科近10年诊治的115例胃MALT淋巴瘤的临床资料,进行总结归纳分析,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:收集2000年1月~2010年1月在我院消化科确诊为胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤115例患者的临床资料和手术标本。115例患者中男78例,女37例,男女之比为2.1∶1,年龄为21~75岁,平均45.6岁。患者常见症状为:上腹部隐痛,胀满,间断黑便,不规则发热,体重减轻明显(2~5 kg)。体征:上腹部包块,贫血,病程8~47个月,平均25.3个月。实验室特殊检查:血常规及分类正常,乳酸脱氢酶增高15例,CEA,CA19-9均正常。HP阳性88例。胃镜:弥漫型53/115例,黏膜皱襞粗大或不规则,表面呈颗粒状或结节性不平,有糜烂,易出血。溃疡型47/113例巨大或多发大小不一溃疡,边缘不清楚,不规则,地图样深浅不一。结节型:15/30例,巨大块状肿物一个或多个,表面可见浅溃疡或糜烂。上消化道X线双重造影检查主要表现为:黏膜粗大肥厚,可见鹅卵石样充盈缺损,伴随存在巨大或多发龛影,胃壁呈不同程度增厚,并略感僵硬。

  1.2 方法:本组115例患者病理标本,重新进行常规连续切片,HE染色,应用免疫组化S-P法标记下列抗原的检测:CD20、CD45、CD45RO、CD74,病理诊断根据2000年WHO淋巴瘤的新分类诊断标准。分期诊断按1994年制定的胃肠道淋巴瘤分期标准。

  2 结果

  2.1 手术治疗:胃大部切除术52例,全胃根除术31例,剖腹探查术15例,15例未行手术治疗。病变累及胃窦、胃体2个分区有39例,同时累及胃窦、胃体、胃窦贲门3个分区有47例,以小弯侧为主,黏膜呈颗粒状或结节状或大小深浅不一溃疡,同时存在单灶或多灶性肿块,其中有35例病变浸透浆膜层,与周围组织呈局限性黏连20例,广泛粘连15例,两站淋巴结转移17例,3站淋巴结转移11例。分期诊断:Ⅱ1期56例,Ⅱ2期25例,Ⅱ1E期12例,Ⅱ2E期5例。

  2.2 病理检验:115例患者均被诊断为MALT淋巴瘤,为B细胞来源,低度恶性88例,高度恶性25例,其中伴低度恶性成分2例(Ⅱ2E期1例,Ⅱ2期1例)。

  2.3 药物治疗:全部给予CHOP方案化疗4周,并辅以克拉霉素加替硝唑加铋剂加质子泵抑制剂治疗1周,全部达到近期肿瘤完全缓解。Ⅱ2E期有13例患者在治疗24个月后出现复发,改用BACOP方案,第4个周期时,肿瘤达到部分缓解,但因合并心功能衰竭及并发感染死亡。Ⅱ2期22例分别在化疗后18个月和28个月出现复发,1例经化疗(BACOP)加放疗加化疗,达到肿瘤完全缓解,12例经化疗BACOP方案化疗周期后达到部分缓解,放弃治疗5个月后死亡,剩余患者目前仍存活,生存时间6~145个月,平均生存时间78个月。

  3 讨论

  胃肠道是结外非霍奇金淋巴瘤常见原发部位,其中胃最常见,占结外淋巴瘤的24.3%~36.7%[2],所有胃恶性肿瘤的3%~5%。胃肠道原发性淋巴瘤属于黏膜相关性淋巴瘤,有其独特的生物学特点。

  3.1 临床特点:胃MALT淋巴瘤的发病年龄高低不等,男女比例为1~2∶1,本组资料与之相符,此病与幽门螺旋菌感染密切相关,正常胃黏膜不含有淋巴组织,经过反复感染,自身免疫而形成获得性淋巴组织,是形成胃MALT淋巴瘤的先决条件,而在胃壁积累的MALT是其前期病变,根除HP治疗后,可获得组织学和临床缓解。Carmmarota等报道[3],HP再感染,胃MALT淋巴瘤复发,再根除HP,胃MALT淋巴瘤可消退。本组HP感染为67.3%,有1例病程长达65个月,因上消化道出血住院3次,先后被诊断为出血性胃黏膜糜烂,胃多发溃疡,手术中被诊断为晚期胃癌。随着病情进展,临床可出现腹部包块,不规则发热、贫血、体重下降等症状,但全身状况与胃癌患者比较相对较好。

  3.2 胃镜及影像学检测:本组胃镜病理确诊率为70.4%(81/115),上消化道X线双重造影诊断率为29.6%(34/115)。刘克昌等统计[4],术前内镜诊断率达50%,X线确诊率45%,顾芳等内镜诊断率达84.2%[5],他们采用多次、多点、深凿活检,甚至采用经内镜下黏膜切除术活检。病变累及范围较广,以胃窦胃体多见,黏膜的糜烂、结节样外观、地图样深浅、大小不一的溃疡形态多样、多灶性损害是其胃镜下特点。上消化道X线双重造影则表现为黏膜粗大肥厚,呈脑回样结构,多发性结节状充盈缺损呈鹅卵石样病变,常伴有大小不等、形态不规则龛影,底较浅平,期间有完整胃黏膜皱襞隔开,周围黏膜常呈肥大征象,胃壁增厚变僵,蠕动减弱但不消失。往往是胃镜、X线提示尾部病变严重,而临床上患者一般情况尚好。

  3.3 组织病理学表现:肿瘤细胞为淋巴滤泡边缘区的中心细胞样细胞,有向浆细胞分化倾向。瘤细胞浸润至腺体上皮组织中,破坏腺上皮,形成淋巴上皮损害,尚可见反应性淋巴滤泡。免疫组化表现为CD+20,CD+74。高度恶性常见有大细胞性和/或类似免疫母细胞结构,淋巴上皮病变、浆细胞分化少或无。本组115例患者中有81例符合上述组织病理学表现,其中有6例首次在我院诊断为低/未分化腺癌,2例找到可疑癌细胞,后经资深专家会诊后确诊,确诊率为86.7%(99/115)。

  3.4 治疗及预后:专家认为胃MALT淋巴瘤与HP感染有密切关系。有效的抗菌治疗和内镜随诊是非常重要的。当抗菌治疗无效时,手术切除或放疗是应用最多的方法。单纯的低剂量放疗对胃MALT是有效和安全的治疗方法,化疗则报告不多。晚期患者提倡化放疗联合应用。预后与分期、B细胞表型、病分型有关。刘宝安等报道低度恶性5年生存率为66.7%,高度恶性5年生存率35.3%,而国外Fung等报道低度恶性、表浅播散性,ⅠE、ⅡE患者5年生存率可达91%和82%,ⅡE高度恶性、肿块型,5年生存率61%。两者之间P<0.001。本组显示,对于≥Ⅱ期患者,采用手术加化疗/放疗加放疗加抗HP治疗有效,预后较好[6]。

  胃MALT淋巴瘤早期恶性程度低,长期局限于胃预后良好。因此,全面认识掌握其生物学特性和胃镜及X线特点,多部位深凿取材,良好切片以及免疫组化染色,可以早期有效治疗,对提高5年生存率有重要意义。有文献报道,低恶性B细胞胃MALT淋巴瘤在根除Hp后可完全或部分消退[7]。本组115例患者中Hp(+)感染率占67.3%,其中2例经治疗后胃镜随访,Hp仍为(+)。故Hp(+)患者,在化疗的基础上能再作抗Hp治疗,会提高治疗率和生存率。

【参考文献】
    [1] Taffect ES,Harris NL,Stein H,et al.WHO classification of tumers,pathology and genetics of tumers of heamatopoetic and lymphoid tissures Lyen[M].Iarc Press,2001: 157-158.

  [2] 王孟春,李秀芬,孙思予,等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤9例内镜分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(7):645.

  [3] Tracy H,Isaacson PG,Crabree J.The response of cells from low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue to Helicobacter phlori[J].Lancet,2007,342(3): 571.

  [4] 刘克昌,王孝英,杨 炼,等.原发性胃恶性淋巴瘤的临床X线诊断[J].临床放射学杂志,2008,2(10):206.

  [5] 顾 芳,林三仁,吕愈敏,等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的内镜下表现[J].中华消化内镜杂志,2006,1(7):128.

  [6] 盛剑秋,李世荣,王鲁平,等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤与幽门螺旋菌感染的相关性研究[J].中华消化杂志,2005,12(8):236.

  [7] 易智能,欧阳钦,李甘地,等.原发性胃恶性淋巴瘤与幽门螺杆菌感染的相关性初探[J].中华内科杂志,2007,36(7):442.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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