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经尿道电切加膀胱灌注综合治疗难治性膀胱癌的临床观察

首席医学网      2012年07月21日 12:01:04 Saturday  
 
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作者:童 寅,朱颖新    作者单位:(江西省玉山县中医院外一科,江西 玉山 334700)

【摘要】  目的:探讨经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注综合治疗难治性膀胱癌的疗效。方法:对16例难治性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,术后早期即开始加用吡柔比星膀胱灌注,术后定期复查膀胱镜,随访时间2~29个月。结果:所有病例中复发8例,复发率为50%,死亡1例,死亡率为6.25%。结论:经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注综合治疗难治性膀胱癌不仅可以提高生活质量,也可以延长生命。

【关键词】  膀胱癌;经尿道膀胱肿瘤电切术;膀胱灌注;综合治疗

  Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the syntheszing treatment of refractory bladder cancer with TURBt(transurethral resection of bladder tumor) and intravesical chemotherapy.MethodTo analyze the clinical date of sixteen cases of refractory bladder cancer patients treated by TURBt from January 2009 to June 2011,the intravesical chemotherapy was given as early as possible after TURBt,with Pirarubicin Hydrochloride,and cystoscopy was performed at regular intervals after operation.Sixteen cases were followed-up 2 to 29 months.ResultsThe number of recurrence was eight,and the recurrence rates was 50%,one case dead,the mortality rate was 6.25%. ConclusionTURBt and intravesical chemotherapy for refractory bladder cancer can improve the quality of patients′ life and prolong the survival time.

  Key Words:Bladder cancer;Intravesical chemotherapy;TURBt;Syntheszing treatment

  膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤,其生物学行为多变,复发率高,对肿瘤级别较高者更易复发,并具有很强的浸润性,如不积极、有效、及时的治疗将呈浸润性发展并发生转移。笔者把多次复发的膀胱癌;多发肿瘤或肿瘤浸润较深不易电切干净的;术后病理分期分级较高者;有膀胱全切指征但不愿行膀胱全切或合并重要脏器疾病不能耐受膀胱全切手术的患者归类为难治性膀胱癌[1]。从2009年1月~2011年6月笔者针对符合上述条件的16例难治性膀胱癌患者采取TURBt术结合术后早期用吡柔比星膀胱灌注的综合治疗,并取得较好的疗效。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:16例患者中男11例,女5例,年龄54~86岁,平均68岁。肿瘤单发9例,多发7例。首次发病12例,复发4例,其中1例行5次TURBt术。肿瘤直径1.0~8.0 cm不等,术后病理移行细胞癌10例,尿路上皮癌6例,16例均侵犯至肌层及以上。病理分期T2 4例,T3 10例, T4 2例。主观意愿不接受膀胱全切的7例,合并脑梗死、脑出血的2例,直肠癌根治术后的1例,合并慢性气管炎、肺心病的3例,合并肾功能不全的2例,因宫颈癌行盆腔放疗的1例。

  1.2 方法:所有病例采用硬膜外麻醉或全身麻醉,经尿道置入回流式电切镜,进境后仔细观察肿瘤的数量、大小、位置,辨清肿瘤与输尿管开口的位置,肿瘤切除按先易后难,先小后大的顺序进行,切除由浅入深,边切边止血,切除深度应达到肌层或膀胱壁外脂肪层,甚至可以达到局部穿孔[2]。肿瘤边缘1~2 cm范围内的膀胱黏膜也应一并切除,切除后的创面充分用电凝烧灼,尽可能多的破坏残留的肿瘤细胞。术后尽可能留取切缘组织行病理检查。TURBt是否达到肉眼及显微镜下均无肿瘤残留直接影响患者的预后,Dunst等研究表明[3],TURBt切除完整的T3~4期与T2期患者的生存率是相近的。术毕留置F22三腔二囊导尿管3~5 d,手术时间控制在60 min左右。术后早期用5%的葡萄糖加吡柔比星膀胱灌注,1次/周,8周后改1个月1次,共灌注18次。术后1个月复查膀胱镜,以后3个月复查。

  2 结果

  全部16例患者中有15例手术一次成功,其中1例(直肠癌根治术后)患者因肿块多发、巨大,呈实质性,一次未能切完,为控制手术风险终止手术,术后1周再进行二次手术。所有病例术中均未输血,手术视野清晰,全部病例中有2例切穿膀胱全层,导致穿孔,经留置尿管后均自行愈合,全组病例术后均无严重并发症。术后随访2~29个月,1例合并慢性支气管炎、肺心病患者术后6个月因慢性支气管炎并肺部感染死亡,复发8例,总复发率50%,术后2月复发1例,3个月复发1例,8个月复发2例,1年复发3例,2年复发1例。复发病例病理分期均为T3、T4 期。复发病例均采取再次TURBt术,其中1例患者两年内行4次TURBt术,全组患者对治疗效果及术后的生活质量均表示满意。

  3 讨论

  膀胱癌根治术是治疗浸润性膀胱癌,减少其死亡率的首选方法。本组选择的病例均具备膀胱癌根治术的手术指征,但膀胱癌根治术创伤大、出血多,手术时间较长,对高龄、并发其他脏器疾病的患者多不能耐受手术。且术后易出现尿失禁、吻合口狭窄、性功能障碍、电解质紊乱、吻合口漏等并发症,尿流改道术后对患者的生活质量也会造成较大的影响,性功能障碍和尿流改道术后带来的生活不便是患者拒绝行膀胱全切的主要原因[4]。近年来,对浸润性膀胱癌的治疗开始注重保留膀胱的综合治疗,多采用TURBt、膀胱部分切除、放疗、化疗,但用任何一种治疗的局部控制率及生存率均不佳,而综合治疗较传统单种治疗大大提高了浸润性膀胱癌的疗效[5]。

  本组病例均采用TURBt结合吡柔比星膀胱灌注的化疗方法综合治疗。TURBt手术创伤小,并发症少,且不影响膀胱功能,TURBt术可以多次重复施行,对高龄、合并重要脏器疾病不能耐受膀胱癌根治及主观上不愿接受根治术的患者来说,采取TURBt术加膀胱灌注化疗的综合疗法也是一种不错的选择,这种方法既保证患者的生活质量,也提高了患者的生存率。为提高疗效,减少并发症,总结经验如下:①术中注意在保证视野清晰的前提下,减缓冲洗速度,尽量保持膀胱腔内低压,膀胱内的低压状态可降低切穿的几率,即使切穿膀胱也可避免膀胱内液体大量渗出到膀胱外间隙。②控制手术时间,避免发生电切综合征,若肿瘤过大,一次不能切除干净,可一周后再次行TURBt术。③手术遵循先小后大,先易后难,先切表浅的再切浸润较深的,一旦切穿膀胱则尽快结束手术。④术后尽早行吡柔比星膀胱灌注,术中有明确穿孔的延期行灌注化疗。⑤术后加强随访,定期行膀胱镜检查,发现肿瘤复发,及时处理,严格的随访及发现复发后早期治疗是提高和巩固疗效的重要措施。

  近20余年来,人们对浸润性膀胱癌采取保留膀胱的综合治疗获得了较大的进展,通过随访证实临床疗效满意。孙晓南等认为保留膀胱术后综合治疗能有效降低浸润性膀胱癌的局部复发率[6],但远处转移率无明显降低。采取何种综合疗法是否应个性化,以及选择何种综合治疗方案既能降低复发率,又能降低远处转移率均有待进一步研究。

【参考文献】
    [1] 肖春雷,田晓军,李 选,等.经尿道膀胱肿瘤电切术后单次髂内动脉栓塞化疗治疗难治性膀胱癌[J].中华微创外科杂志,2006,6(12):973.

  [2] 罗 宏,周 宏,李 元,等.经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浸润性膀胱癌[J].现代肿瘤医学,2006,14(11):1423.

  [3] Dunst J,Sauer R,Crook J,et al.Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer.a 10-year experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1994,30(2):261.

  [4] 孙 斌,钟 华,李贤初,等.浸润性膀胱癌的处理[J].空军总医院学报,1995,11(4):223.

  [5] 沈益君,叶定伟,等.浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗进展[J].中国癌症杂志,2007,17(3):265.

  [6] 孙晓南,胡建斌,杨起初,等.膀胱癌保存膀胱术后综合治疗预防复发的疗效[J].中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):145.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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