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床旁超声引导穿刺置管引流浆膜腔积液(附43例分析)

首席医学网      2012年07月21日 15:29:11 Saturday  
 
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作者:刘 力,王德英,崔英男    作者单位:(中国人民解放军第206医院特诊科,吉林 通化 134001)

【关键词】  床旁超声;穿刺;置管;浆膜腔积液

  2008年4月~2011年6月,我院收治浆膜腔积液患者43例,经床旁超声引导穿刺置管引流浆膜腔积液取得较好的疗效。现将体会报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:2008年4月~2011年6月我院收治的浆膜腔积液患者共计43例,均为病情较重或不适宜搬动。其中心包积液18例,胸腔积液20例,腹腔积液5例。心包积液中13例为恶性肿瘤,包括12例肺癌,纵隔肿瘤1例,心力衰竭3例,结核性心包炎1例,外伤性心包积液1例。胸腔积液中肺癌11例,胸部外伤肋骨骨折并复合骨折5例,胸膜恶性间皮瘤1例,尿毒症2例,结核性胸膜炎并胸椎结核1例。腹腔积液中卵巢癌3例,直肠癌、宫颈癌各1例。肺癌及纵隔肿瘤中胸腔、心包积液共同存在者5例。43例中男24例,女19例。年龄21~76岁,平均51.2岁。

  1.2 方法:采用意大利esaote Mylab30便携式彩超诊断仪,探头频率2.5~5.0 MHz。适配穿刺固定架。穿刺针选用美国BD或日本八光EV导管针(16G、外套管),术前常规检查凝血功能、血常规、心电图测量血压等,签署知情同意书并准备好抢救药品和抢救设备。操作在患者病房进行。患者体位视情况采用卧位、半卧位。超声检查观察积液的范围、厚度,是否有分隔、包裹。选取液区较厚,确定穿刺径路无肺、肠管等脏器为进针部位。心包穿刺部位为心前区心尖部或剑突下,胸腔穿刺部位为侧胸壁及侧后胸壁的下肋上缘处,腹腔穿刺部位多在两侧下腹部。常规消毒皮肤,铺无菌洞巾。以利多卡因局部麻醉,超声引导下将EV导管针穿刺入积液内,仔细观察确定针尖位置,位置合适后将内针拔出,连接引流导管,用注射器抽吸液体或连接无菌引流袋引流。根据临床医生的要求可以在抽吸液体后向不同的病情患者腔内注入相关的药物,包括化疗药物、抗痨药物等,在胸腔积液内分隔较多的患者还可向腔内注入尿激酶。而后将引流管用剪成豁口的纱布覆盖并用方型皮肤粘贴固定,部分不需要留置引流管的患者将管拔出。

  2 结果

  本组43例共穿刺44针(1例胸腔积液因分隔置2个引流管)均一次穿刺引流成功,成功率100%。无严重并发症,有1例腹腔穿刺后腹痛较明显,经观察12 h后症状消失。心包积液患者操作时抽出或24 h引出液体最少270 ml ,最多1 200 ml,8例为血性,10例为淡黄色。胸腔积液患者操作时抽出或24 h引出液体最少550 ml,最多1 600 ml,11例为血性,9例为淡黄色。心包、胸腔积液患者液体引出后临床症状均有明显改善。腹腔积液操作时抽出液体最少50 ml,最多700 ml,1例为血性,4例为淡黄色。心包积液4例注入化疗药物,1例注入抗痨药物。胸腔积液5例注入化疗药物,2例注入尿激酶。腹腔积液5例均注入化疗药物。

  3 讨论

  超声引导穿刺具有准确性、安全性、无辐射以及超声检查可重复性等优点。能直观显示从而其充分地避免了一些医疗操作的盲目性,使得超声引导穿刺在临床工作中具有极强的实用功能,已被广泛地利用。由于超声检查仪器可移动性及便携超声检查仪器的发展,使得超声引导穿刺深入床旁,更为便捷,为临床的一些检查治疗开辟了新的途径。减少了危重患者的搬动,一些患者从病房到检查室的来回搬运过程中加剧了病情,增加了危险性。并且有部分患者是不适宜搬动的,如骨折等。本组5例胸部外伤肋骨骨折及复合骨折5例即属于此类情况。实际操作中心包穿刺进针部位应视术前超声检查具体情况而定,应选在心前区心尖部位或剑突下部位,穿刺径路中避免损伤肺、肝脏、膈肌,防止气胸及肝脏、膈肌出血等严重并发症的出现。关于心包穿刺的进针方向笔者体会无论穿刺点在心尖部位或剑突下部位,进针后在清晰显示心包腔积液及心脏的图像时探头方向略向下,尽量将跳动的心脏图像让出图像范围,这样能确保在积液相对少的情况下,针尖在心尖和膈肌,而不至于直接穿到心脏表面、从而引起心脏损伤出血和心包填塞。另外置管后若直接抽吸液体一应缓慢,二应按常规不应一次抽液过量,以免出现急性心脏扩张、肺水肿等。若接引流袋自然引流者,则不必担心前述情况出现。胸腔积液的操作,由于患者体位的限制,大多平卧位,且积液受重力的作用位于胸腔后侧部,笔者把穿刺点多选在胸壁后侧部及侧部,进针后应将进针的方向向后(后胸壁)倾斜一定的角度,这样使得穿刺针沿肺的后外缘切线外侧进入,避免垂直穿入易损伤肺脏,引起气胸。若胸腔有较多的纤维分隔,可向腔内注入尿激酶,以消除分隔确保引流效果。在有大的分隔腔,一条引流管引流效果不佳的情况下,可在另一腔内再下一条。在限制体位条件下胸腔穿刺,探头及穿刺架的限制,操作起来有时并不顺手,切记常规一定从下肋上缘穿入,避免肋间血管的损伤。本组5例超声引导腹腔穿刺均是在临床医生在病房进行腹腔内注药化疗,未能抽出液体无法注药的情况下进行的。在积液少的状况下,即使有超声图像的观察,稳妥起见最好向内注如入少量生理盐水以观察针尖或引流管口,必要时边注入边启用彩色多普勒,显示针尖或引流管口呈“暴风雪”样[1],以确定其位置,保证注药的准确性。床旁超声引导浆膜腔穿刺虽有诸多的优势,但也有一定的限制如穿刺部位创面、敷料包扎、皮下气种等,此外,操作在病房中进行,房间的消毒措施不容忽视,操作亦应严格按无菌原则进行,防止感染的发生。

【参考文献】
    [1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:科学技术出版社,2003:1615.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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