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吻合器痔上直肠黏膜环切术并发症的临床分析

首席医学网      2012年07月21日 15:28:03 Saturday  
 
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作者:范杨轶    作者单位:(广东省广州市白云区第一人民医院,广东 广州 510410)

【摘要】  目的:探讨吻合器痔上直肠黏膜环切术(PPH)术后并发症的产生原因及防治措施。方法:对应用PPH治疗Ⅲ~Ⅳ内痔、混合痔100例患者中,通过手术方法的改进来防止术后并发症的效果进行分析。结果:PPH术后并发症其中吻合口出血1例,肛门坠胀感和大便次数增多30例,尿储留18例,吻合口狭窄1例,直肠黏膜下脓肿1例。结论:术前处理不规范、严格手术指征以及手术操作技术的提高可以降低PPH术后并发症。

【关键词】  吻合器痔上直肠黏膜环切术;痔;并发症

  Ⅲ~Ⅳ内痔、环形混合痔传统手术方式为混合痔外剥内扎术,该术式缺点在于手术创伤大,术后肛门疼痛时间长,创面愈合慢,大便失禁及肛门狭窄等并发症发生率高。至1998年longo等通过环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织治疗Ⅲ~Ⅳ内痔、环形混合痔,将肛垫下移学说应用到临床,由于疗效显著、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点得到广泛认同。本文作者就2008年6月~2010年12月我院应用PPH共收治100例痔疮患者的相关资料进行回顾分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:本组100例患者,男70例,女30例,年龄20~72岁,平均(43.2±5.3)岁,病程2~30年,平均(9.2±4.3)年,其中30例为Ⅲ~Ⅳ环形内痔,70例为环形混合痔,其中36例患者接受过其他治疗,药物治疗20例,橡胶圈套扎8例,硬化剂注射5例,手术治疗3例。

  1.2 治疗方法:入院后行常规术前准备,均无手术禁忌症,术前准备口服泻剂或清洁灌肠。恒康正清(复方聚乙二醇)2盒,开水1 000 ml冲服。选用腰麻或硬外麻。患者取截石位或折刀位 (折刀位更利于操作,老年患者心肺功能差一般取截石位),采用国产常州智业公司GH-Y-34#一次性肛肠吻合器,在齿状线上2~4 cm直肠黏膜下做单荷包,切除吻合直肠远端黏膜,对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉,使该部位的切除更多一些。术后检查切除直肠黏膜环是否完整及吻合口有无活动性出血,凡有活动性出血处用1-0 DIXON线缝扎止血。女性患者应在击发吻合器前常规检查阴道后壁是否被牵扯至吻合器腔内。对于外痔部分一般随着黏膜上提可回缩至肛管内或术后3个月逐渐消退萎缩。对于明显的外痔介于国内患者对手术的认识及期望值较高,一般一并切除。

  2 结果

  2.1 术后随访:该组患者均一次吻合成功,切割深度比较均匀含有少量直肠纵肌层,术后3~5 d出院,术后随访1个月,患者均无明显不适。

  2.2 术后并发症:傅传刚认为PPH术后并发症包括下腹不适及胀痛、尿储留、肛门部疼痛、出血、术后早期排便习惯改变等[1]。本组患者并发症以肛门部疼痛及坠胀不适发生率最高,包括吻合口出血1例,尿储留18例,吻合口狭窄1例,直肠黏膜下脓肿1例,肛门部疼痛及坠胀不适30例本组未发现直肠阴道瘘等病例。

  3 讨论

  3.1 PPH术对于严重的环形内痔较传统手术有明显优点[2]:手术切割与吻合同步完成,操作简单,手术时间短;效果显著,术后脱垂的环形痔能全部缩回肛管内;手术操作均在齿状线上2~4 cm,术后吻合口在齿状线上1~2 cm,术后肛门部疼痛较轻,疼痛时间短,手术保留了肛垫组织,肛门功能影响小;术后肛缘无切口,恢复快,缩短了住院及康复时间。而且术后复发可以再次手术,根据 Zmora等的介绍,先后进行 2次 PPH术是安全的,并未发生狭窄和再次复发[3]。第2次手术的吻合口须做在前一次吻合口上方 1 cm处。

  3.2 PPH术后并发症的产生原因及防止措施

  3.2.1 吻合口出血:①术中止血不彻底。②术后第一次大便及肛门坠胀不适长时间蹲厕过度用力,直肠压力增高至吻合口裂开出血。防止方法:完成吻合后,用半圆形肛窥定位检查及在退出肛管时肛门括约肌松弛状态下检查吻合口有无活动性出血,予3-0可吸收线缝扎止血;术后予复方角菜酸酯栓塞肛;术后交代患者避免长时间蹲厕及多吃膳食纤维,保持大便通畅,避免过度用力排便。

  3.2.2 尿储留:①术中麻醉及药物引起。②术前有前列腺肥大症。③术后肛门内填塞物引起肛门紧胀不适,肛门括约肌及肛提肌长时间紧张。防治方法:术前有前列腺肥大者可术前1~2 d每晚口服“哈乐”;术后膀胱区热敷、按摩,排尿时放松肛门,以上方法能明显降低尿潴留的发生;如不能缓解者予以保留导尿。

  3.2.3 吻合口狭窄:①术中吻合口较高,超过齿状线上4 cm。②术后吻合口感染。③瘢痕体质,吻合口疤痕增生。Pertersen等报道过关于PPH术后吻合口狭窄的研究,他分析发生吻合口狭窄的因素,认为术前有内痔手术史和 PPH术后疼痛剧烈可能预示术后会发生吻合口狭窄[4]。 防治方法:吻合口保持在齿状线上2~4 cm,切割深度不达肌层, 术后抗感染; 避免久坐久站引起吻合口过度水肿,术后1个月复诊,如有吻合口狭窄,及时行扩肛治疗,1次/周,共4次,扩肛治疗失败, 行吻合口松解术。

  3.2.4 直肠黏膜下脓肿:①吻合口感染。②行双荷包间距过宽,吻合后直肠黏膜反折形成死腔。 防治方法:术后抗感染,双荷包间距离不应超过2 cm或行单荷包缝合; 发现脓肿及早切开引流。

  3.2.5 肛门口坠胀和疼痛:①吻合口组织肿胀、创面炎性物刺激直肠,引起直肠刺激症状。②术中过度扩肛,术后肛门内填塞物过多。③吻合口过低。④荷包缝合过深达直肠肌层。防治方法 术后抗感染及减少对吻合口压迫,减轻吻合口肿胀; 热水坐浴,每天排便次数≤2次,每次不超过5 min,少坐少走,多卧床休息,术后予以药物消肿治疗 1~2周后症状可自行缓解;扩肛动作轻柔;荷包距齿线2 cm以上,缝合荷包深度至黏膜下层;术后可用复方利多卡因局部封闭吻合口周围神经。

  PPH手术熟练掌握后可推广应用到许多肛肠疾病的治疗中,其本身作为一种治疗重度痔的手术方法也有很好的疗效[5],但同时也伴有多种并发症。严格手术指征,规范手术操作,可以预防和降低PPH术后并发症的发生。

【参考文献】
    [1] 傅传刚,张 卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653.

  [2] 傅传刚.PPH治疗重度痔[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(3):163.

  [3] Zmora O,Colquhoun P,Abramson S,et al.Can the procedure for prolapsing hemorrhoids (PPH) be done twice? Results of a porcine model[J].Surg Endosc, 2004, 18(5):757.

  [4] Petersen S, Hellmich G,Schumann D, et al.Early rectal stenosis following stapled rectalmucosectomy for hemorrhoids[J].BMC Surg,2004, 4(1): 6.

  [5] 姚礼庆,钟芸诗,孙益红,等.吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度痔疮226例[J].世界华人消化杂志,2004,12(4):917.

  [编校:王丽娜/郑英善]

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