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消化性溃疡穿孔74例诊治体会

首席医学网      2012年07月21日 15:31:48 Saturday  
 
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作者:张 冰    作者单位:(吉林省公主岭市中心医院,吉林 公主岭 136100)

【关键词】  消化性溃疡;穿孔

  消化性溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一,急性穿孔的诊治与预后和穿孔时内容物的多少,穿孔的部位大小,有无合并出血,以及穿孔后至手术的间隔时间长短均有密切关系。本文就我院2001年~2010年间收治的74例穿孔患者的诊治体会。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组病例,胃溃疡穿孔18例,男16例,女2例,年龄25~76岁,平均49.5岁。其中15例位于幽门窦部,3例位于体部。十二指肠溃疡穿孔56例,男51例,女5例。年龄19~71岁,平均32.9岁。男女比例9.6:1,就诊时间20 min~2.5 d,平均12.8 h。

  1.2 临床表现:既往有溃疡病史49例,发病前有诱发因素的36例,以突发上腹病痛为首发症状的65例,腹痛、腹胀、发胀、发热为首发症状9例,伴恶心、呕吐59例;全腹压痛66例,局限性压痛8例,膈下游离气体62例,24例腹腔穿刺均抽出混浊脓性液,T>38℃ 53例,WBC>100×109/L 64例。

  1.3 结果:74例均手术治疗,20例行胃大部切除术,54例行单纯缝合修补术。其中3例保守治疗症状无缓解后中转手术治疗,死亡1例。

  2 讨论

  2.1 消化性溃疡穿孔的年龄特点:本组病例以老年人及务工人群为高发年龄,原因是随着人口的老龄化,其重要器官的功能日益低下,抗病能力逐渐减弱,溃疡容易发生穿孔;少数老年人因各种原因生病后得不到应有的照顾和治疗,导致溃疡穿孔。而部分中年人群,因生活压力大,外出务工,工作负荷重,生活无规律,对既有疾病无规范治疗和基本不治疗,溃疡不能自愈,终致穿孔。

  2.2 诊断:有溃疡病病史,突然出现腹痛,伴恶心、呕吐,查体见局限性或全腹膜炎体征,有休克表现,腹穿(+),血WBC升高,B超提示腹腔内积液,X线发现腹腔内游离气体,根据上述表现,诊断并不困难。但应注意年老体弱者,但因其机体反应力低下,即使腹腔炎性反应严重,血WBC可不升高、甚至降低。长期以来临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据,高德明等统计约75%~80%的病例能看到膈下游离气体[1]。对于高龄危重患者,不能耐受腹部立位X线检查者,可行床边B超检查,因B超对液体较敏感,据报道检出率高达100%[2]。还应注意细小的穿孔,溢出气体过少,穿孔处被食物残渣和大网膜封堵,或穿孔时间过长,腹腔内游离气体被腹膜吸收,X线检查腹腔无游离气体,腹部B超也可探查不到积液征。另外,溃疡穿孔多发于夜间,在偏远地区,因不便利、医疗条件差,发病后就地给予不规范的诊断和治疗,数小时甚至几天后才辗转送到,出现了休克等并发症,延误了病情,也错过了根治性手术的时机。

  2.3 治疗:胃十二指肠溃疡穿孔的治疗,首先是抢救生命,其次才是治愈溃疡,消除症状,防止复发的问题,目前对溃疡穿孔的治疗普遍主张积极外科手术治疗,根据患者情况,适当选择,采取不同的手术方式。

  2.3.1 急症确定性手术:适用于:①高度可能复发的慢性溃疡穿孔患者,年龄40~60岁;②无严重的心肺疾病;③术中发现腹膜炎不严重,穿孔时间不超过8 h,患者情况可以耐受手术的。只要适当选择患者,急症确定性手术同样是安全可靠的。并且术后溃疡复发率低。本组11例行急症确定性手术,均未复发。十二指肠溃疡穿孔目前多采用胃大部切除加迷走神经切断术,效果更好。由于胃溃疡内科治疗效果差,易复发,恶变率高,其手术适应征有放宽的趋势。

  2.3.2 单纯缝合修补术:主要用于患者全身情况差,穿孔时间较长,腹腔污染严重,不适合行确定性手术的患者,以抢救生命为主,可采用大网膜或十二指肠韧带填塞修补[3]。主要缺点是术后溃疡易复发,以后因溃疡未愈需行第二次手术。经济落后地区,交通不便,患者就诊时往往延误了最佳手术时机,大多采取本术式。笔者体会行单纯缝合修补术的患者,术后使用H2受体阻滞剂治疗和随访十分重要,内窥镜随访,可以客观地确定溃疡部位有无畸形,狭窄,梗阻和癌变,以便指导后期治疗。

  2.3.3 保守治疗:因病死率高,现在已很少采用,仅对一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、腹腔渗液较少的单纯溃疡穿孔者,先给予内科保守治疗,持续胃肠减压,禁食水,配合补液全身应用抗生素等综合措施,较小的溃疡穿孔有自愈可能。保守治疗过程中,应密切观察生命体征及腹部情况,适时复查血WBC、B超及X线,如腹膜炎加重应及时中转手术。本组中3例采取保守治疗症状无缓解均中转手术,其中1例保守治疗3 d后症状加重中转手术,术中发现腹腔污染严重,肠袢广泛粘连形成多处脓肿,病情与症状不符,行单纯缝合修补术,术后终因感染中毒性休克,多器官功能衰竭死亡,应引为教训。

  消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症,其诊断并不困难,对轻症患者,可采用内科保守治疗,但应密切观察病情,一旦加重,应及时中转手术。在确定手术治疗后,应积极治疗并发症,尽力挽救患者生命。

【参考文献】
    [1] 高德明,吴金生.急诊学[M].北京:人民军医出版社,2002:278.

  [2] 陈定章,周晓东,朱永胜,等.胃肠穿孔的超声诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2002,11(9):537.

  [3] 唐廷勇.十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术的临床疗效观察[J].中华普通外科杂志,1999,14(2):116.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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