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老年重型颅脑损伤死因分析

首席医学网      2012年07月21日 15:20:51 Saturday  
 
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作者:张 波,王继昌    作者单位:(吉林省抚松县医院神经外科,吉林 抚松 134500)

【摘要】  目的:探索老年重型颅脑损伤死亡原因,对治疗效果进行综合分析,采取适应老年人治疗措施进一步提高治愈率,降低死亡率。方法:回顾性分析15年来收治60岁老年颅脑损伤患者80例的临床资料。结果:死亡33例,占老年患者的41.3%。结论:在颅脑创伤中老年人相对于青壮年发生率较低,但由于其自身临床特征死亡率较高。

【关键词】  老年;重型颅脑损伤

  随着国民经济和交通的迅速发展,颅脑损伤发生率、致残率、死亡率也不断增高。老年人由于抗创伤能力差,加之潜在疾病的影响,对于老年重型颅脑损伤诊治及死亡原因的探讨具有一定的临床意义。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:我院1995年3月~2010年3月共收治重型及特重性颅脑损伤655例,其中60岁以上老年患者80例占12.2%,死亡33例占老年患者41.3%。其中死亡的33例患者中男29例,女4例,年龄60~81岁,平均68岁。

  1.2 受伤原因、性别及着力部位:车祸伤22例,坠落伤8例,打击伤2例及因抽搐摔伤1例。特重型颅脑损伤(GCS评分4分以下)26例,占78.8%,重型颅脑损伤7例。31例为闭合性损伤,2例为开放性。顶枕部着力19例占51.5%,额颞部4例,颞顶部4例,部位不详6例。

  1.3 合并伤:共计17例,占51.5%。其中脑脊液耳、鼻漏8例,休克6例,胸腹伤2例,其他伤1例。

  1.4 伤后意识状态及瞳孔变化:入院时呈深昏迷者27例,占81.8%,中度-浅昏迷6例;瞳孔发生改变者15例,占45%,其中双侧瞳孔散大7例,单侧散大5例,双侧瞳孔缩小3例。

  1.5 诊断及治疗:颅脑损伤史,全部经头部CT扫描确诊。入院后行心电图检查17例,均为窦性心律,其中8例心动过缓(45~55次/min),5例不完全右来支传导阻滞,3例左心室肥厚伴劳损。住院期间,11例发生并发症,占33%,其中肺部感染7例,肾功能衰竭2例,心功能衰竭2例。手术治疗21例,非手术治疗12例。

  2 讨论

  2.1 老年人脑损伤的临床特征:老年重型及特重型颅脑损伤死亡率高,本组为41.3%。这与着力部位有关。本组病例以顶枕部位最高占57.6%。枕顶部着力易引起广泛性额颞部脑组织对冲性挫伤及脑干损伤。81.8%患者出现深昏迷,45%患者出现瞳孔改变,而脑部CT及手术证实仅有6例存在50ml以上血肿。

  老年人存在不同程度心血管系统的老化,60~70岁老年人心输出量与青年人比,约减少30%~40%[1]。血管的老化主要表现在动脉壁弹性降低,管腔狭窄。这在平时可能无明显临床变现。但在严重颅脑损伤时,脑血管同时受到影响,以及蛛网膜下腔出现缺氧,以上多种因素共同作用易造成脑梗死以致死亡率明显增高。本组2例手术后病情逐渐恢复,2周后再次出现昏迷及脑疝形成,复查CT及二次手术均证实脑组织因缺血而大面积坏死、软化,最终抢救无效死亡。

  一部分老年患者受伤前,存在隐匿性高血压、冠心病。这在急诊急救情况下往往被忽视。所以即使高龄入院患者表现血压正常,也可能在高血压基础上出现低血压休克状态。此时应积极采取抗休克治疗,保证心、脑、肾等重要器官血流量。同时输液又不能过多、过快,防止心功能不全的发生。

  2.2 重视合并伤的处理:重度颅脑损伤易合并胸、腹及四肢伤。往往早期合并创伤失血性休克。本组合并伤占51.5%,其中休克占35.3%。休克致使脑血流量减少,脑组织缺血、缺氧,加重脑血肿,在脑损伤的基础上进一步使颅内压升高,以致发生不可逆脑组织损伤。

  2.3 积极预防肺部并发症的发生:重型颅脑损伤患者易并发肺部感染,其发病机制主要是由于下丘脑,脑干损伤是交感神经兴奋和大量神经介质的释放,引起肺血管收缩,早期出现神经源性肺淤血肺水肿[2]。对于老年人来说其发病率相对更高。这主要是由于老年人的生理特点决定的,老年人肺组织萎缩,泡壁变薄、弹性差,易患慢性支气管炎及肺气肿,同时呼吸肌萎缩,肺活量减少,氧气交换能力减弱。加之老年人呼吸道黏膜萎缩,纤毛活动减少,保持性排痰功能降低。以上特点易引起痰液滞留,引起呼吸困难及并发肺内感染,尤以昏迷者为重。晚期常因肺部并发症致死。本组7例发生肺部感染占21.2%。在临床工作中应预以高度重视。

  2.4 恰当应用脱水药物:注意酸碱平衡紊乱和水电解质失调,甘露醇是临床常用的主要的降颅压药物。需要引起重视的是,多次反复、大量用药可使血液呈高凝状态,加之老年人本身肾生理功能低下易并发急性肾功能衰竭。本组2例死于急性肾功能衰竭,占6.1%。另外长期反复应用脱水药物还应注意预防酸碱平衡紊乱和水电解质失调。

 

【参考文献】
    [1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,267-19.

  [2] 杨志焕,杨志林,王正国,等.颅脑撞击伤后神经源性肺水肿发生机理的实验研究[J].中华创伤杂志,1995,11(2):82.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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