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后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿(附30例分析)

首席医学网      2012年07月21日 14:50:23 Saturday  
 
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作者:周 菁, 赵永辉    作者单位:(兰州石化总医院泌尿科,甘肃 兰州 730030)

【摘要】  目的:探讨后腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿的方法与疗效。方法:在后腹腔建立腔隙,腹腔镜下行肾囊肿去顶减压术。结果:28例成功,2例改为开放,术后住院3~7 d,平均4.5 d。结论:后腹腔镜肾囊肿去顶术具有安全、损伤小、患者痛苦小、出血少、术后恢复快等特点,是目前治疗单纯性肾囊肿的最佳选择。

【关键词】  后腹腔镜;肾囊肿

  我院自2006年8月~2011年7月采用后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿30例,取得满意效果,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:本组30例,男22例,女8例,年龄29~70岁,平均45.50岁。因患侧腰部不适或胀痛就诊8例,无症状体检发现22例,病程1个月~5年。所有患者均行B超、KUB加IVP、CT检查,诊断为单纯性肾囊肿,其中左侧12例,右侧18例,囊肿位于肾上极20例,下极10例,囊肿直径4.0~9.3 cm。术前常规检查心`肺及凝血功能,无手术禁忌证。

  1.2 手术方法:手术采用全身麻醉,健侧卧位。于腋中线髂嵴上2 cm做长2 cm的切口,切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离肌层达腰背筋膜,用食指分开一间隙,用自制水囊,置入后腹膜间隙,水囊注入空气400~500 ml,保留5 min后放出空气并拔除水囊,由此放入10 mmTrocar,用7号丝线尽可能分层缝合切口,以免漏气。注入CO2,形成充气腹膜厚腔,维持气压在15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右的恒压,直视下于肋缘下在腋前线、腋后线分别放入5 mm、10 mmTrocar,建立通道后,在腰大肌前方切开肾周筋膜,游离出肾囊肿,镜下囊肿呈紫兰色,而肾实质为深红色,因此,可分辨囊壁与肾实质的分界,在囊肿中心部用电钩或电剪剪开囊壁,吸尽囊液,距肾实质3~5 mm环形剪除全部囊壁,用电切环沿切缘电凝止血,放置引流管,放出CO2,缝合切口,标本术后行病理检查。

  2 结果

  除2例因肾周严重粘连,出血而中转开放,余28例均手术成功。术后病理诊断证实为单纯性肾囊肿。手术时间40~150 min,平均50 min,出血量10~50 ml,平均20 ml,术中、术后均未输血,术后1~2 d拔后腹腔引流管,2~4 d下床活动,术后住院3~7 d,平均4.5 d,无一例并发症,切口为甲级愈合。本组随访3~6个月,超声检查未见囊肿复发。

  3 讨论

  单纯性肾囊肿是泌尿外科常见的疾患,是一种良性病变,成人发病率高,40岁左右发病率超过20%,60岁以上发病率达33%[1]。它通常为单侧和单发,但也有多发和双侧发生。囊肿起源于肾小管,病变起始为肾上皮细胞增殖而形成之肾壁囊肿扩大或微小突出,其内积聚了肾小球滤过液或上皮分泌液,与肾小管相通。最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组,形成有液体积聚的孤立性囊,此时不再与肾小管相通[2]。其伴发或继发恶性肿瘤的机会较少。一般认为,囊肿体积小,无症状,无合并症,对肾功能无影响者,可随访观察,不必行外科处理。如囊肿直径>4 cm或伴有明显症状及并发症者,应及时处理。肾囊肿的治疗一直以来采用穿刺硬化治疗和开放手术,穿刺硬化治疗易复发和开放手术创伤重成为治疗的缺点。腹腔镜的出现,特别是后腹腔镜的开展,为肾囊肿的治疗找到了一种新的途径,手术时间短、出血少、恢复快,充分证明了腹腔镜的微创优势。

  后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的适应证与经腹腔手术相同,肾囊肿直径>4 cm者均可采用此术式。禁忌症:①体形过于肥胖;②病程较长,可能趁在局部粘连或肾囊肿承载严重感染者;③同侧上尿路曾有过手术史者;④存在严重并发症不能耐受手术者;⑤局部皮肤有严重病变者;⑥考虑囊性肾癌者[3]。

  关于治疗,笔者利用腹膜后途径通过水囊扩张后腹腔间隙手术,能很快直接进入手术野,且无需打开后腹膜,因此,对腹腔脏器的干扰小,术中创面的少量渗血及囊液也不会进入腹腔引起术后的感染或肠粘连,也可避免结核,肿瘤细胞,感染性积液在腹腔内种植播散[4]。但由于腹膜后缺乏明确的标志,故寻找肾脏是手术成功的关键。笔者的经验是进入腹膜后间隙后,首先辨认腰大肌,腰大肌呈深红色,有粗大的纵行纤维,标志明显,在腰大肌腹侧的脂肪组织中分离,就可以顺利找到肾脏。根据术前CT定位,游离肾脏显露囊肿,再对囊肿进行去顶减压。对术中能判定囊肿无恶变倾向时,对于较大的囊肿不必刻意追求残留5 mm囊壁,适当多留一些囊壁既可减少肾实质损伤几率,又有利于术中操作,缩短手术时间,但最终结果应防止囊肿残壁粘连造成术后复发,而对于小囊肿,则宜按标准切除囊壁。对于术中游离困难,且离腔静脉较近,为了手术安全,笔者建议中转开放。

  笔者认为腹腔镜手术是治疗单纯性肾囊肿行之有效的安全术式,较之开放性手术损伤小、康复快,是一种目前较先进的肾囊肿微创术式,已成为单纯性肾囊肿的首选治疗方法,值得推广应用。

【参考文献】
    [1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,1995:312-313.

  [2] 张卫然,张 俊.腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术的分析[J].国际泌尿系统杂志,2010,30(3):431.

  [3] 彭 磊,王永刚.肾囊肿后腹腔镜去顶减压术72例体会[J].医学临床研究,2006,23(9):1428.

  [4] 周海永,於裕福.经腹膜后腔途径镜下治疗肾囊肿50例[J].中国基层医药,2010,17(10):1383.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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