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严重胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征患者采用呼吸机治疗的临床分析

首席医学网      2012年07月21日 14:51:28 Saturday  
 
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作者:蒋福初    作者单位:(江苏省淮安市肿瘤医院,江苏 淮安 232200)

【摘要】  目的:探讨呼吸机治疗严重胸外伤并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床效果。方法:选取48例严重胸外伤合并ARDS的患者作为观察对象,采用以呼吸机治疗为核心的综合治疗措施,观察成功脱机率、存活率和死亡率,评价疗效。结果:48例患者经呼吸机治疗7~35 d,成功脱机45例,存活44例,死亡4例,成功脱机率、存活率和死亡率分别为93.75%、91.67%、8.33%。结论:呼吸机治疗能缓解严重胸外伤并ARDS患者的呼吸困难症状、改善低氧状态、防止ARDS的进一步发展,可有效治疗严重胸外伤所致的急性呼吸衰竭。

【关键词】  严重胸外伤;ARDS;呼吸机

  急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭,主要病理变化为肺水肿、透明膜形成及肺不张,本病起病急、病情发展迅速、死亡率极高[1]。严重胸外伤多合并严重的肺部损伤,很容易发展为ARDS,ARDS为严重胸外伤患者的重要死因,需及时给予救治,其中呼吸机治疗是ARDS治疗的关键。笔者以本院2009年1月~2011年7月期间收治的48例严重胸外伤合并ARDS的患者作为观察对象,对呼吸机的临床疗效进行探讨和分析,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:本组为2009年1月~2011年7月期间收治的严重胸外伤合并ARDS的患者48例,其中男28例,女20例,年龄18~69岁,平均48.6岁。受伤时间0.5~3 h之间,其中车祸伤18例,高空坠落伤15例,重物击打伤9例,挤压伤6例。多发性肋骨骨折者21例,其中连枷胸17例,肺挫伤、血胸15例,胸骨骨折7例,胸椎骨折5例。合并颅脑外伤13例,合并腹腔脏器损伤8例,合并休克25例,出现多器官功能衰竭者11例。48例患者均在伤后24 h内发生ARDS,平均时间为10.8 h。

  1.2 方法

  1.2.1 常规治疗:给予患者胸腔闭式引流,发生胸壁软化者给予胸壁牵引外固定,合并腹部损伤者给予剖腹探查行脏器修补术,合并休克者给予补充血容量、抗休克治疗,并给予抗感染、营养支持、补液等治疗。

  1.2.2 呼吸机治疗:给予气管插管或气管切开,接呼吸机进行机械通气,根据病情选用辅助/控制方式通气模式或同步间歇指令通气模式。参数设置:潮气量5~8 ml/kg、呼吸频率为14~20次/min、I/E=1∶(1.5~2.0)、氧浓度为40%~60%,并根据患者的病情变化随时调整参数。动脉血氧分压应>8 kPa(1 mm Hg=0.1333 kPa),上升不明显的患者,呼气末加用3~5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的正压通气(PEEP)。注意观察气道内压的变化,不可超过35 cm H2O,防止造成气压伤。人机对抗者给予冬眠合剂、咪唑地西泮、异丙酚等镇静药物及肌松药物治疗。患者病情好转、意识及自主呼吸恢复且呼吸频率<25次/min,潮气量>6 ml/kg时,给予脱机,脱机阶段通气模式调整为适应性支持通气(ASV)。做好呼吸道管理,注意清理呼吸道分泌物。

  2 结果

  本组48例患者经呼吸机治疗7~35 d,平均为7.9 d,成功脱机45例,存活44例,死亡4例,且成功脱机率、存活率和死亡率分别为93.75%、91.67%、8.33%。呼吸机治疗期间未出现气胸、气体栓塞等并发症。

  3 讨论

  发生严重胸外伤后多种因素均可导致ARDS的发生,如由于肋骨骨折、疼痛等原因使得患者不敢用力呼吸,肺在胸部外伤中极易受损而出现低氧血症,多发肋骨骨折后处出现反常呼吸从而导致呼吸系统的循环障碍,肺泡-毛细血管发生急性损伤从而导致肺的换气功能障碍而出现过度通气[2-3]。

  呼吸机机械通气能够增加通气量,减少肺水肿,改善肺的换气功能,改善机体的缺氧状态,纠正因肺泡-毛细血管急性损伤导致的通气/血流比例失调。呼吸机治疗应早期使用,以控制ARDS的发展[4],呼吸末正压(PEEP)是治疗肺水肿的有效方法,可保持肺的开放,复原发生萎陷的肺泡,降低肺毛细血管渗透压,促进肺间质水肿消退,增加功能残气量[5],但需在严密的生命体征的基础上进行,不宜过高,防止出现气压伤。呼吸机治疗需加强气道管理,严格执行无菌操作,进行湿化、吸痰等操作,注意防止呼吸机相关性肺炎的发生。本文中呼吸机治疗的成功脱机率和存活率均较高,死亡率较低,治疗效果较好。

【参考文献】
    [1] 纪芬芝.在严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征中应用机械通气的疗效观察[J].中国医药指南,2010,11.8(33):190.

  [2] 夏艳武.严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗[J].中国基层医药,2006,13(7):1190.

  [3] 潘永传,陈仕生.胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗分析[J].广东医学院学报,2004,22(2):141.

  [4] 蔡学究,张德明,李志斌,等.呼吸机相关性肺炎研究进展[J].人民军医,2011,3(1):62.

  [5] 于洪涛,贾金广,王敏,等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,3(1):69.

  [编校:费越/郑英善]

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