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胎心监护在诊断胎儿窘迫中的应用

首席医学网      2012年07月21日 14:48:59 Saturday  
 
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作者:薛 丹    作者单位:(江苏省常州市中医医院,江苏 常州 213000)

【摘要】  目的:探讨胎心监护与胎儿窘迫及剖宫产之间的关系。方法:回顾1 575例住院分娩孕妇的胎心监护,发现图形异常者136例,其中74例考虑胎儿窘迫进行剖宫产术,术中发现有异常因素者55例,未发现异常19例。结果:胎心基线变异明显减弱或消失,重度变异减速及晚期减速者发生羊水粪染、脐带绕颈及新生儿窒息比例明显高于其他胎心监护图形异常者。结论:胎心监护能早期发现胎儿窘迫,但单凭胎心监护图形异常,作为胎儿窘迫诊断会出现假阳性判断,造成对产程不必要干预及剖宫产率上升。

【关键词】  胎心监护;胎儿窘迫;剖宫产

  胎心监护是妊娠及分娩期监测胎心率动态变化的重要手段,临床上广泛应用于对胎儿窘迫的早期诊断,以减少新生儿窒息的可能。笔者对近1年住院分娩孕妇的胎心监护图形及围产儿结局进行了回顾行分析,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:2010年7月~2011年7月,我院住院分娩孕妇1 575例,均于产前采用胎心监护进行监测,监测前避免饥饿状态,排空膀胱,左侧卧位,时间一般为20 min,最长为40 min,孕妇年龄22~24岁。

  1.2 方法:根据孕妇情况进行无负荷试验(NST),宫缩负荷试验(CST)和缩宫素激惹试验(OCT),根据文献[1]:①基线胎心率异常:包括胎心过速(FHR>160次/min)和胎心过缓(FHR<120次/min);②基线变异减弱或消失;③早期减速(ED);④变异减速(VD);⑤晚期减速(LD)。若多次宫缩后重复出现晚期减速,FHR基线变异减少,胎动后无FHR增快,为CST或OCT阳性,提示胎盘功能减退;偶尔出现晚期减速或频繁早期减速或变异减速为CST或OCT可疑阳性。围生儿结局监测指标:①羊水粪染,以胎儿娩出后羊水浑浊Ⅱ度及Ⅲ度者;②新生儿窒息,新生儿出生时1 min或5 min Apgar评分 ≤7分。

  2 结果

  本组资料中65例因胎心监护异常诊断为胎儿窘迫行剖宫产术,其中基线变异减弱或消失11例,基线胎心率>160次/min 11例,基线胎心率<120次/min 12例,OCT或CST阳性19例,OCT或CST可疑阳性12例,分娩结局见表1。表1 65例胎心监护图形与围生儿结局的关系

  3 讨论

  胎儿窘迫在临产前发生多为慢性胎儿窘迫,分娩期发生多为急性胎儿窘迫[2]。当胎儿轻度缺氧时,由于二氧化碳蓄积及呼吸性酸中毒使交感神经兴奋,代偿性心率加快及血压升高,重度缺氧时,转为迷走神经兴奋,心功能失代偿,心率由快变慢,缺氧使肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出污染羊水。自20世纪70年代以来,胎心监护广泛应用于临床以来,为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏活动的方法,使胎儿的病死率明显下降。然而,随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入,有报道指出,胎心监护未明显改善新生儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率。因此,近年来对其临床应用价值争议较多,目前多数专家认为:胎儿的心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外因素的影响,因此异常图形的出现也不单单是缺氧所致,单凭胎心监护出现异常图形作为胎儿窘迫的诊断是不恰当的。异常图形只反映胎儿心脏活动的异常,它可以是胎儿缺氧,也可以使先天心脏结构异常、母亲的情绪、使用药物、甚至胎儿的行为状态等因素所致。将代谢性酸中毒为诊断胎儿窘迫的标准进行研究也发现,胎动过速、早期减速及轻度变异减速不能作为诊断胎儿窘迫的标准,而胎心基线变异明显减弱或消失、重度变异减速、晚期减速与胎儿窘迫的关系密切,特别是产前1 h出现晚期减速是胎儿窘迫的证据。

  由本组资料中的结果可以说明,NST无反应,OCT或CST阳性和可疑,重度心动过速是导致新生儿窒息的危险因素。黎洪波等对异常胎心监护图形进行分析指出[3]:OCT或CST阳性、基线变异减速弱或消失、重度变异减速、延长减速、重度心动过速可以果断采取剖宫产终止妊娠,否则可以在严密观察监护下阴道试产。

  在诊断胎儿窘迫过程中,胎心监护应与其他监护手段如胎动、羊水量及性状、肌张力等生物物理指标综合分析,这样可以减少胎心监护的假阳性率。本组资料中胎心监护图形异常者有41例,伴Ⅱ度或Ⅱ度以上羊水粪染,其中OCT或CST阳性和可疑、基线胎心率减弱或者消失组中有32例,23例胎心过速和胎心过缓病例中仅有9例,所以用综合手段综合分析可避免对产程的过早干预而使剖宫产率升高。

  早期减速、轻度心动过速、轻度心动过缓在产程中出现均是胎儿对暂时性缺氧反应良好的表现,临床上一般不需特殊处理,而晚期减速、变异减速、心动过缓过速伴基线变异减速或消失的出现预示胎儿缺氧严重,需立即结束分娩以挽救胎儿。总之,胎心监护是一种简单易行,有助于预测胎儿窘迫的方法,当出现异常图形时,应严密观察及监护,确定胎心率异常的程度,胎儿能娩出的时间,以决定处理方法,可减少围产儿病死率,同时不增加剖宫产率。

【参考文献】
    [1] 程志厚,宋树良.胎心电子监护学[M].北京:人民教育出版社,2001:38.

  [2] 乐 杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:143.

  [3] 黎洪波,李 玮,周 勤.第一产程异常图形与新生儿结局的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,16(1):143.

  [编校:李晓飞/杨宇]

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