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经皮微创钢板治疗胫骨平台骨折

首席医学网      2012年07月21日 14:48:15 Saturday  
 
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作者:程连杰1,李龙杰1,吴 彪1,瞿文瑞2,张伯寅3,李宏伟1    作者单位:(1.吉林大学中日联谊医院骨科,吉林 长春 130000;2.吉林大学中日联谊医院显微整形外科,吉林 长春 130000;3.吉林大学第一医院,吉林 长春 130000)

【摘要】  目的:探讨微创钢板治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法:31例闭合性高能量胫骨平台骨折采用微创钢板治疗。按照骨折的类型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型采用膝前外侧切口,单钢板固定;Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型采用膝前外侧并后内侧切口,双钢板固定。术后行1、2、3、6、12个月随访,行X线检查及关节活动度检查,测定胫骨平台内翻角(TPA)及胫骨平台后倾角(PA),术后1年行关节HSS评分。结果:患者术后与术后1年TPA及PA平均值得差异无统计学意义(TPA:t=0.981,P=0.352 PA:t=0.670,P=0.508)。术后1年膝关节HSS评分平均为87.1分(78~96分)。本组患者无深部感染及内固定失败。结论:经皮微创钢板固定治疗胫骨平台骨折,其手术具有创口小,软组织并发症少,固定牢固,骨折愈合率高等优点,是治疗胫骨平台骨折的有效方法。

【关键词】  胫骨平台骨折;经皮微创小切口;内固定

  胫骨平台骨折是高能量创伤导致的骨折,创伤本身往往已经造成严重的软组织损伤,传统的手术大切口显露广泛,便于手术操作,但加重了软组织损伤,造成皮肤感染、坏死等严重并发症,影响术后膝关节功能的恢复[1]。20世纪90年代,Krettek等提出了微创经皮内固定(MIPPO)技术,其技术优点是减少了软组织的破坏,最大限度的保留了骨折周围的成骨性组织,促进了骨折的愈合,并避免了切口并发症的发生。本院2009年3月~2010年9月对31例胫骨平台骨折采取微创锁定钢板固定,取得了良好的效果。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:本组31例患者,男22例,女9例,年龄15~67岁,平均44.2 岁;左膝16例,右膝15例;骨折时间1~6 d,平均3.5 d;按Schatzker分型,Ⅰ型2例,Ⅱ型8例,Ⅲ型3例,Ⅳ型7例,Ⅴ型8例,Ⅵ型3例,其中4例伴有半月板损伤,2例伴前交叉韧带止点撕脱,所有患者均未有血管神经损伤,所有创伤均为闭合性损伤。

  1.2 手术方法:大腿根部上止血带。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型取膝前外侧7~10 cm的小切口,近端不高于髌骨下缘,切口向下斜行位于胫骨结节与腓骨小头之间,通过半月板下入路显露关节面。Ⅳ型取膝后内侧斜形切口,近端不高于髌骨下缘,纵形劈裂“鹅足”,暴露内侧平台。Ⅴ型和Ⅵ型骨折需胫骨内外侧双钢板固定,需要取膝前外侧、膝后内侧双切口。清楚显露平台后,在距离平台1.5~2.0 cm下开直径约1 cm的骨窗,通过“骨窗”用骨刀撬起塌陷的关节面,根据骨折塌陷的情况,必要时取同侧髂骨植骨,部分碎裂的小骨块用克氏针临时固定。C臂透视见关节面复位良好、胫骨后倾角、下肢力线满意后沿原切口以骨膜剥离子在胫骨前外侧胫前肌下做一潜行隧道,注意不要人为的剥离骨膜。外侧选择高尔夫板,内侧选择T型或L型板[2-3],适当预弯后肌下插入,以同样钢板做体外标记,在皮下准确定位螺孔位置,在导钻指引保护下钻孔,拧入螺钉。术中拍片显示骨折复位及力线情况。内外侧放置负压引流。伴有半月板损伤及交叉韧带损伤的同期进行修复。对于干垢端及胫骨干骨折的不做直接显露,采用间接复位。

  1.3 术后处理:术后弹力绷带加压包扎,抬高患肢减轻局部肿胀。术后3 d行膝踝关节功能练习,术后8周行部分负重练习。

  2 结果

  31例患者均进行了随访,平均随访10.8个月(8~16个月)。术后3个月膝关节平均屈曲度为120.3度(90~130度),术后1年膝关节平均屈曲度为129.3度(100~135度)。术后1年HSS评分平均为87.1度(78~96分)。骨折X线愈合时间为17.1周(9~25周)。术后X线片胫骨平台内翻角(TPA)平均值为89.3,胫骨平台后倾角(PA)平均值为4.5。术后1年TPA平均值为88.3,PA平均值为3.9。患者术后和术后1年TPA及PA平均值的差异无统计学意义。术后患者手术部位炎性反应轻,切口均1期愈合, X线显示胫骨平台均未发生II期塌陷。表1 患者术后及术后1年X线检测结果

  3 讨论

  胫骨平台骨折是一种关节内骨折,尤其是Schatzker4、5、6型骨折是其中最为严重的骨折,属于高能量的损伤,往往伴有韧带、半月板和血管神经的损伤,手术时需要对关节面有良好的显露。由于受伤时能量较高,软组织极易出现坏死、感染等并发症[4]。传统的手术采取大切口,术中皮瓣剥离范围较大,势必增加切口并发症。此外,广泛的剥离也破坏了骨折端的血运,往往导致骨折的延期愈合或不愈合。为了减少对皮肤软组织的干扰,保护骨折部位的生物学环境,经皮微创钢板技术得到推广和应用,其优点包括:①减少软组织的破坏,创伤小,恢复快,并发症少;②钢板自皮下隧道推进,不人为破坏骨膜,有利于骨折愈合。

  同时术后功能锻炼关键[5-6]。微创经皮手术有创口小,骨折愈合率高,固定牢固,软组织并发症少等优点,是治疗胫骨平台骨折的有效方法。为了提高手术成功率,降低并发症,我们认为有以下几点值得关注:①手术时机的选择,必须等到肿胀充分消退以后再进行手术(以皮肤出现褶皱为准)。②双切口显露骨折时应在骨膜下进行剥离,两切口间皮肤宽度应大于8 cm,以免影响皮桥血供。③切口必须放置负压引流,以排除积血。④术中需要C臂透视或借助体外测量等确认关节面的复位情况,还需要足够长的下肢摄片,才能保证准确的力线复位[7]。⑤早期活动关节,有学者认为CPM可促进血液回流,减轻局部组织创伤反应,还可以增加关节软骨的代谢和营养,加速关节软骨的再生和修复[8]。防止术后关节粘连,避免或减少术后创伤性关节炎的发生。8周后负重活动,过早的负重容易导致骨折移位及关节面的塌陷。

【参考文献】
    [1] Stokel EA,Sadesivan KK.Tibial plateau fractures standardized evalution of operative results[J].Orthopaedics,1991,14(3):263.

  [2] Belal A,Ksndil A,Allam A.Malignant fibro us histioctoma:a retrospective study of 109 cases[J].Am J Clin oncol,2002,25(1):16.

  [3] Gibbs JF,Huang PP,Lee JR,et al.Malignant fibrous histiocytoma:an institutional review[J].Cancer Invest,2001,19(1):23.

  [4] Young MJ,Barrack RL.Complications of internal fixation of tibia plateau fractures[J].Orthop Rev,1994,23(2):149.

  [5] 罗从风,高 洪,仲 飚,等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):246.

  [6] 郑威伟,罗 荣,汤同军,等.手法闭合复位交锁髓内针内固定治疗胫骨骨折[J].江苏大学学报·医学版,2004,14(1):70.

  [7] 李从风,高 洪,杨发民,等.经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折[J].中华骨科杂志,2004,6(1):69.

  [8] 顾国庆,喻 仕,薛 峰,等.经皮微创钢板固定治疗高能量胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):578.

  [编校:杨宇]

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