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DK Crush技术治疗真性冠状动脉分叉病变(附2例分析)

首席医学网      2012年07月21日 14:44:38 Saturday  
 
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作者:何凌宇1,夏 勇2,项 军1,王 岩1,王 磊1    作者单位:(1.中国人民解放军第97医院心血管科,江苏 徐州 221004;2.徐州医学院附属医院心血管科,江苏 徐州 221004)

【摘要】  目的:观察DK Crush技术治疗真性冠状动脉分叉病变的价值。方法:回顾性分析2例运用DK Crush技术治疗真性冠状动脉分叉病变的临床资料并结合国内外文献复习。1例患者冠脉CTA示:LAD近端局限性严重狭窄(腔内软斑块形成),LCX近端局限性显著狭窄。LM-LAD、LCX三叉病变80%狭窄LAD近段90%狭窄,D1未受累。1例患者冠脉CTA示:RCA“几”字扭曲病变,RCA远端于后三叉前95%狭窄,LAD、LCX双开口于左窦D1 50%~60%狭窄,LCX于OM处90%狭窄。结果:2例患者分叉病变处均运用DK Crush技术治疗,成功对吻扩张。结论:DK Crush技术治疗真性冠状动脉分叉病变具有较好的临床效果。

【关键词】  冠状动脉疾病;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;支架

  Abstract:ObjectiveTo explore the value of DK Crush in the treatment of true coronary bifurcation lesions.MethodThe clinical data of 2 patients with true coronary bifurcation lesions treated by DK Crush were analyzed and with literature review.The coronary CTA of 1 case showed:The limited severe stenosis in proximal end of LAD (intralumen soft plaque),the limited significant stenosis in proximal end of LCX.80% stenosis in the trigeminal lesions of LM-LAD,LCX,90% stenosis in proximal end of LAD,D1 was not involved.The coronary CTA of the other case showed:“几” words twisted lesions in RCA,95% stenosis in distal end of RCA ahead of after trigeminal,50%~60% stenosis in LAD,LCX left two openings on the narrow sinus D1,90% stenosis in LCX and OM office.ResultsThe two patients with bifurcation lesions were treated by DK Crush technologies,the expansion was successful kissed.ConclusionDK Crush treatment of true coronary bifurcation lesions has good clinical results.

  Key Words:Coronary disease;Angioplasty;Translumina;Percutaneous coronary;Stent

  分叉病变约占所有冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的16%,由于较低的手术成功率和较高的再狭窄发生率,一直是PCI颇具挑战性的病变[1]。分叉病变支架植入术后行球囊对吻扩张能纠正支架网眼扩张后引起的支架变形、促进支架更好地贴壁、减轻斑块移位现象、改善分支血流,是取得良好即刻造影结果的关键。经典Crush技术存在的技术缺陷是导致预后不良的主要原因,陈绍良教授提出改良的DK Crush技术能显著提高对吻扩张的成功率[2],笔者2008年9月和2009年8月使用DK Crush技术治疗2例真性冠状动脉分叉病变,现报告如下。

  1 临床资料

  例1,患者女,47岁,因“反复胸痛1个月余,加重5 d”于2009年3月入院。入院查血无异常,心电图示:Ⅰ、 aVL、 V1~V4 ST段压低,T波倒置。冠脉CTA示:LM-LAD、LCX三叉病变80%狭窄;LAD近段90%狭窄,D1未受累,RCA多处40%狭窄。心脏彩超示:室间隔、心尖部运动减弱。行左主干分叉病变DK-crush并LAD-D1单支架球囊对吻术:首先分别置入两根导丝至LAD、D1,送入2.75/14 mm支架于 LAD并释放(18 atm),造影示无残余狭窄,TIMI血流3级,但D1开口受累,交换导丝后置入2.0/20球囊至D1与LAD2.75/14支架球囊对吻扩张(12 atm),撤LAD导丝及球囊送入LCX再撤D1导丝及球囊于前三叉定位,对吻扩张(18 atm)后撤出LAD的球囊,送入3.0/28 mm支架于LAD并释放(16 atm),撤出支架球囊和导引钢丝后,使用预留在LCX的2.75 mm球囊挤压LAD支架(20 atm)后导丝经支架网眼送入LAD,2.0/20 mm球囊扩张网眼,与LCX球囊对吻扩张再撤出LAD及LCX球囊,送入4.0/19支架于LM-LCX并释放(16 atm)并送入新导丝经网眼至LAD,撤出原导丝,送入3.5/15 mm球囊,不能通过,送入1.5/15 mm球囊不能通过,送入另一根导丝至LAD(双导丝技术),再次送入1.5/15 mm球囊到位扩张(16 atm),最后送入3.5/15 mm球囊与4.0/19 mm支架球囊对吻扩张(12 atm),后撤双球囊至LM近段并头(14 atm)同时扩张,完成左主干分叉病变DK-crush并LAD-D1单支架球囊对吻术。

  例2,患者男,62岁,因“反复胸痛2周”于2009年4月入院,入院前两周出现持续胸痛,在外院诊断为“急性心肌梗死”。入院查血无异常,心电图示:Ⅱ、Ⅲ、 avF、V7 、V8、 V9 导联Q波形成。诊断为冠心病、心肌梗死(亚急性期)。冠脉CTA示:LAD、LCX双开口于左窦,D1 50%~60%狭窄,LCX于OM处90%狭窄,RCA“几”字扭曲病变,RCA远端于后三叉前95%狭窄。置入5FJR4,置入导丝,导丝成功通过病变后造影示RCA近中段原正常血管段边缘不规则呈“锯齿样”改变,送入2.75/14 mm支架于RCA后三叉前并释放(18 atm),造影RCA近中段仍呈“锯齿样”改变,而撤出导丝后“锯齿样”改变消失,置入7FXB4.0至LCX,分别置入两根导丝及两个2.0/20 mm球囊至LCX及OM,对吻扩张(12 atm),再次送入2.75/21 mm支架于OM并释放(14 atm),撤出支架球囊后,使用预留在LCX的2.0 mm球囊挤压OM支架(16 atm),交换导丝,送入2.0/20 mm球囊至OM扩张支架网眼(16 atm),与LCX2.5/20 mm球囊对吻扩张(16 atm),撤出LCX及OM球囊,送入2.75/24支架于LCX并释放(18 atm),分别送入2.5/20 mm球囊与2.0/20 mm球囊于LCX及OM处对吻扩张(18 atm),后撤双球囊至LCX近段并头(22 atm)同时扩张。

  2 结果

  2例患者均得到很好的治疗和随访,术中患者无特殊不适,心电血压监测无异常,术毕安返病房,心电监护无心律失常及动态变化。复查心肌酶学指标正常。术后给予阿司匹林及波立维双重抗血小板治疗,术后1周康复出院,电话随访至今患者感觉良好,无心脏不良事件出现。

  3 讨论

  随着药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)的广泛应用和经验技术的日益积累,在冠心病分叉病变介入治疗中应用置入双支架和球囊扩张技术越来越多。由于更加强调完全覆盖病变,Crush支架等技术应运而生[3-4]。

  经典Crush术:三层支架金属钢梁重叠在左侧,分支血管开口处可见一个大的空隙,而且分支支架和分支血管近段之间存在大的间隙。空隙放大后提示再次进入导丝时很容易走到这一空隙内,而且两个支架的形状变化较大。剖析Crush术可见,分支血管内支架被Crush后,突入主干血管内的支架段呈半月形贴附在主干血管壁上,由于受到Crush的作用,分支支架自近中段就被挤压变形而与分支血管壁及其开口之间存在很大的空隙。这一空隙受主干与分支血管之间的角度所决定,角度越小,空隙越大,因此,寻找出适当的角度或许能预测对吻扩张的成功率。当这一空隙较大时,导丝自主干支架的侧孔进入分支血管时,导丝很容易走行在分支支架和分支血管壁之间,而不能走行在分支支架的真腔内,这会造成即使导丝通过了,球囊无法进入血管内,或者是如不小心,球囊勉强进入分支血管并膨胀后,可将分支支架彻底压扁在分支血管内,后者将会出现严重的并发症。

  虽然经典Crush技术治疗冠脉真性分叉病变可以完全覆盖分支开口处病变,但其最终对吻球囊扩张(FKBI)成功率仅有70%~80%,原因是经典Crush行FKBI前的分支开口处有两层钢梁结构,而FKBI对于任何一种双支架术式均是最关键的。国内陈绍良教授于2005年6月首先提出双对吻和双Crush的双对吻挤压(DK Crush)技术,DK Crush技术是在主支支架置入之前先以球囊挤压分支支架,并再次进入导丝入分支行第一次对吻球囊扩张,以后再行主支支架置入并再次行FKBI,故每一次对吻时分支开口处仅有一层钢梁,故对吻扩张成功率大大提高。目前有用血管内超声研究分支再狭窄的机制,提示分支血管支架内内膜增生较快以及分支支架扩张不充分可能是分支开口再狭窄率增高的原因[5]。因此,最终球囊对吻可能有助于对分支支架充分扩张塑形,产生良好的贴壁,使药物支架抗内膜增生的局部作用更有效,从而达到改善分支血管再狭窄的作用。

  本文结果表明,DK Crush能够保证FKBI的成功进行,后者可能对患者的预后产生极大的影响。进一步的多中心研究结果将有助于评价DK Crush术的安全性和有效性。

【参考文献】
    [1] Savian RD,Freed M.The manual of Interventional Cardiology[M].3nd ed.Birmingham:Michigan:Physician′s Press,2001:141-156.

  [2] 陈绍良,方唯一,魏 盟,等,DK Crush技术治疗真性冠状动脉分叉病变:与经典Crush技术的对比[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(2):61.

  [3] Colombo A,Moses JW,Morice MC,et al.Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions[J].Circulation,2004,109(10):1244.

  [4] Chen SL,Zhang JJ,Ye F,et al.Study comparing the double kissing DK crush with classical crush for the treatment of coronary bifurcation lesions:the DKCRUSH-1 Bifurcation Study with drug-eluting stents[J].Eur J Clin Invest,2008,38(2):361.

  [5] Hahn JY,Song YB,Lee SY,et al.Serial intravascular ultrasound analysis of the main and side branches in bifurcation lesions treated with the T-stenting technique[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(1):110.

  [ 编校:李晓飞/杨宇]

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