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PICC并发症的分析及对策

首席医学网      2012年07月21日 16:16:34 Saturday  
 
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作者:宋广娟,王晓秋,林长虹    作者单位:(吉林省肿瘤医院内四科,吉林 长春 130012)

【摘要】  目的:探讨行PICC置管术患者常见护理问题及相关的护理对策。方法:回顾性分析92例PICC置管患者的临床资料,对患者提出的问题给予相应护理。结果:92例置管患者中出现导管置入困难11例,穿刺部位渗血2例,导管堵塞3例,静脉血栓1例,静脉炎1例,穿刺失败1例,导管感染1例。结论:PICC导管使用寿命长短与护理人员对其并发症的认识与正确处理有关,护理人员正确掌握PICC置管技术及并发症的预防和护理措施,可以有效延长导管使用寿命,可降低并发症的发生。

【关键词】  PICC;并发症;原因;护理

  经外周穿刺中心静脉导管,也有学者译为外周导入中心静脉置管或经外周静脉中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是指外周静脉(贵要静脉,肘正中静脉,头静脉)穿刺插管,使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法[1],经外周静脉中心静脉置管(PICC)因其具有留置时间长、保护患者血管、减轻患者痛苦等优点已被广泛应用,为患者提供了一条无痛性输液通道[2]。随着人们对中心静脉输液技术研究的不断深入、PICC的临床应用、管路置入方法以及并发症的防治等技术也得到了全面发展,使得PICC的临床应用效果大幅提高。现将PICC并发症的原因分析及对策报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:本组为2010年11月~2011年4月在我院长期住院行PICC置管患者92例,男50例,女42例,年龄18~83岁。其中乳腺癌26例,肺癌10例,肝癌10例,肠癌20例,淋巴癌15例,胃癌11例。PICC穿刺部位为贵要静脉46例,肘正中静脉28例,头静脉16例,颈外静脉2例。PICC置入长度为45~58 cm,PICC留置时间7~365 d。

  1.2 材料:PICC导管选用美国BD公司生产的PICC穿刺包,型号4Fr,敷帖为10 cm×12 cm。

  1.3 方法:对PICC置管出现的导置送入困难、局部渗血、送管不畅、导管堵塞、导管脱出、静脉炎等并发症进行观察并记录。

  1.4 结果:PICC置管出现的并发症有导管送入困难11例,穿刺部位渗血2例,导管堵塞3例,静脉血栓1例,静脉炎1例,穿刺失败1例,导管感染1例。

  2 护理问题及原因分析

  2.1 穿刺困难:3例穿刺2次成功,2例穿刺3次成功。患者年龄大、血管弹性差、血管太细,可供选择的血管或长度非常有限。

  2.2 送管不畅:11例送管不畅,其中7例经头静脉导管,3例经肘正中静脉置管,1例经贵要静脉置管,其中1例头端进入锁骨下分支静脉,1例头端位于锁骨下静脉并在其内绕一圈后,头端呈同心方向,1例导管在腋静脉处返折。常见原因为选择的血管细、血管的静脉瓣阻碍、静脉痉挛、导管进入错误位置。因此,置管前选择适当的静脉非常重要,依据解剖学原则,应首选贵要静脉,其次肘正中静脉,尽量避免在头静脉穿刺[3],若选择头静脉穿刺,当导管进入上腔静脉时,易出现导管置位或送管困难,当导管置入遇到阻力时,不能勉强进管,可给予按摩或注入少量0.9%NaCl溶液,待阻力减小时再继续送入导管。

  2.3 穿刺部位渗血、血肿:原因为选择血管及穿刺不当、穿刺部位过度活动或有出血倾向及凝血机制障碍的病因。因此,穿刺前应评估患者,了解患者血小板计数,有无高血压、心脏病史等。本组出现2例穿刺部位渗血,1例患者血小板计数低,出现凝血机制障碍,穿刺部位渗血持续2 d并给予无菌纱布压迫,并以绷带包扎,给予上述处理后,渗血逐渐停止,另1例患者是由于过度活动造成。

  2.4 导管堵塞:导管堵塞是并发症中发生率最高的原因,可达21.3%,并且随时间延长而增加[4],堵管主要原因是冲管、封管方法不正确或没有定期冲管造成导管扭曲、打折和血栓形成,从而引起导管堵塞[5]。当出现堵塞时,首先检查外部因素,查看导管是否打折、脱出,是否输入过高浓度的液体,是否有药物沉淀、血栓以及冲管、封管是否正确,对堵塞导管进行溶栓。第一步:使用三通管,开放空注射器与PICC端,关闭尿激酶端,然后用空注射器回抽,使PICC管腔内形成负压;第二步,立刻关闭空注射器端,开放尿激酶端,PICC管腔内负压自动将尿激酶吸入导管;第三步:30 min后,用0.9%NaCl溶液注射器回抽,看导管是否变得畅通。如果一次溶栓未能溶通,可以反复几次。4Fr导管内径较细并易阻管。每月给患者用5 000 u/ml尿激酶注入导管腔,保持30 min后用0.9%NaCl溶液冲管1次。通过PICC输血输液或TPN治疗,导管采血后应及时给予NaCl溶液冲洗管腔。患者停止输液后至少冲洗管腔并封管1次/24 h,以防堵塞。本组3例堵塞原因为输注高渗液体后未及时冲管以及封管方法不正确。

  2.5 静脉血栓形成:病理学家Virchow[6]认为血栓形成主要与血管壁受损或炎性反应、血流速度减慢、血液高凝状态等3个病理因素有关。血栓形成的平均时间为65 d,血栓形成的发生率为2.47%[7],肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原,从而启动外渗性凝血途径,也通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞,合成和表达多种促凝物质,间接激活凝血系统[8-9]。肿瘤患者抗凝血酶原、蛋白c、蛋白s水平下降或缺乏,使抗凝活性降低[8]。嘱患者抬高患侧肢体至高于心脏20~30 cm,不得按摩患肢,以免造成栓子脱落,嘱患者进行握拳动作,以促进静脉血液回流,减轻肢体肿胀。本组1例患者出现血栓症状,给予拔出导管。

  2.6 静脉炎:置管早期出现的静脉炎通常与穿刺时的机械性损伤有关,后期出现的静脉炎与化学刺激及患者的特殊体质有关[10]。选择细口径导管缓慢放置,尘端位于上腔静脉,导管无移动,同时封管时务必正压封管,可降低静脉炎的发生。导管置入成功后,湿热敷穿刺静脉可预防静脉炎的发生[1]。一旦发生静脉炎,应及时处理,如采取抬高患肢、放松患肢、上臂给予湿热敷同时外涂喜疗妥3次/d[11],1周后炎性反应即可消失。本组1例静脉炎的患者,给予湿热敷同时外涂喜疗妥1周后缓解。

  2.7 穿刺失败:影响置管成功的因素包括患者方面的因素有心里因素、静脉本身的因素、穿刺部位、重复置管的次数等;护理人员方面的因素有心理因素、穿刺技术、置管方式等[12]。本组1例置管失败为右乳腺癌术后患者,该患左侧只留置一个头静脉,当置入到25 cm时无法送管,经造影后在数字减影机下显示患者腋下静脉畸形,无法送管,次日患者强烈要求从左颈外静脉置管并成功。

  2.8 导管感染:PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症[13],发生率3%~10%,重症可致败血症,静脉导管的感染占医院感染的13%,仅次于尿路感染。90%的静脉导管感染时继发于中心静脉插管[14],而导管局部感染又占中心静脉导管有关感染并发症的17%~45%[15]。本组1例导管感染,是因为患者带导管回家后维护导管无菌操作不当造成的,患者输入0.9%NaCl溶液后高热、寒颤,遵医嘱拔出导管。

  3 体会

  PICC置管操作简便、安全且留置时间较长,临床应用广泛,避免了化疗药物对血管的刺激,有效地减轻患者反复穿刺的痛苦,提高了患者的生存质量。PICC并发症与导管的护理有很大关系,因此,加强护理人员对PICC置管技术及并发症的原因和护理措施的掌握,重视对患者的宣教,做好导管的维护,可以有效的延长导管的使用寿命。

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  [编校:费越/郑英善]

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