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1 620次血液透析中心静脉长期留置导管的护理

首席医学网      2012年07月21日 15:57:51 Saturday  
 
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作者:江春红,彭红樱,苏凤珍,王小兵    作者单位:(江苏省姜堰市人民医院肾内科,江苏 姜堰 225500)

【摘要】  目的:总结中心静脉长期导管在维持性血液透析患者中的应用,以提高护理质量,减少导管感染,延长导管寿命。方法:对15例维持性血液透析患者1 620次长期中心静脉留置导管的使用及护理中的问题作回顾性的分析和总结。结果:在规范血液净化操作规程以及管理,严格执行消毒隔离措施情况下,2人发生轻度感染,及时控制,无1例拔管,最长的已经使用48个月。结论:加强长期静脉留置导管的护理和健康教育,可以减少导管相关感染,延长导管的使用时间,减轻患者的痛苦和经济负担。

【关键词】  血液透析;长期留置导管;护理

  血液透析是肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方法之一。血管通路是尿毒症患者的生命线,血液透析护士是维护维持性血液透析患者生命线的第一责任者[1],本科室2007年6月~2010年12月,对15例维持性血液透析患者1 602次长期中心静脉留置导管的使用护理进行分析总结,现报告如下。

  1 资料与方法

  2007年6月~2010年12月,中心静脉长期留置导管维持性血液透析患者15例,其中男性10例,女性5例,每周行血液透析2~3次,慢性肾脏病原发病中糖尿病肾病8例,恶性肿瘤导致的肾病3例,慢性肾炎1例,高血压肾病3例。15例血液透析患者均使用双腔导管,12例经右侧颈内静脉置入,3例经左侧颈内静脉置入。

  2 护理对策

  每次透析前,工作人员戴好口罩、帽子、无菌手套,铺好无菌巾,严密观察局部有无出血、血肿、感染、导管滑脱,予以碘伏消毒导管出口处皮肤及导管端口,用无菌注射器抽尽动静脉管腔里封管的肝素钠液,以及可能形成的微小血凝块。

  透析期间无菌敷料覆盖导管出口处,相对固定位置,避免管道折叠或扭曲牵拉,观察血流量。

  透析结束后碘伏消毒导管端口,根据导管所标示的容量,用肝素钠生理盐水正压封管避免血液返流,同时消毒导管周围皮肤,无菌敷料包扎并妥善固定[2],每2天更换1次敷料为宜,如有潮湿或污染立即更换。

  2.1 并发症护理

  2.1.1 感染:最常见的并发症之一,也是导管丢失的主要原因,可分为导管出口处感染、隧道感染和血液扩散性感染。具有下列一项者即可诊断:①导管出口部位红、肿、热、痛,有渗出或脓性分泌物;②寒战、发热而无其他原因可解释,拔管后症状消失;③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。隧道感染和血液扩散性必须使用2周以上的有效的抗生素,无效时得拔管。本组有2例导管出口处有红肿,局部有少许脓性分泌物渗出,加强局部消毒换药并涂搽百多邦药膏,无菌敷料覆盖,同时口服抗生素,一周内好转。

  2.1.2 血栓:预防血栓的关键是每次透析结束后,生理盐水5~10 ml推注动静脉管腔内,再用5 mg/ml肝素钠生理盐水封管,并且注明封管日期。透析前用无菌注射器抽去封管液,如果血流不畅,切忌向管腔内推注,以防栓子脱落,可使用尿激酶4万u加入生理盐水4 ml溶栓,按DOQI指南推荐方法进行[3],先用力抽再利用导管内负压将溶栓液吸入,保留30~40 min后,回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块,若一次无效,可再重复3次。

  2.1.3 血流量不足:所有患者开始血流量都能够达到200~300 ml/min,透析使用过程中逐渐出现血流量不佳,大部分原因为导管尖端吸血管壁、体位因素等。吸壁者,可用无菌注射器抽吸或用生理盐水推注,因体位因素造成的可适当调整体位,无法调整可进行动静脉端交换使用。

  2.1.4 空气栓塞:血透护士一定要加强责任心,上机连接静脉端时排尽空气,下机时及时关静脉夹,每次透析结束后夹紧动静脉导管出口夹子,拧紧肝素帽。

  2.1.5 导管滑脱:预防脱管应该注意在置管时隧道口处及下端要缝合并固定好,透析时动作轻柔,避免牵拉,透析结束后将无菌纱布剪开2/3,紧贴于导管根部,用胶布交叉贴紧固定,然后再用一块无菌纱布覆盖,胶布固定。观察导管外露的长度有无改变。

  2.2 健康教育:向患者及家属讲解中心静脉长期留置导管的重要性,督促其养成良好的个人卫生习惯,保持导管出口处皮肤清洁干燥,不宜沐浴与游泳,置管侧上肢避免持重物或进行剧烈的运动,防止脱出引起大出血,一旦脱出应立即压迫止血同时来院,本科根据经验指导患者冬天将置管处内衣剪开并安装拉链,这样更方便透析时用,减少牵拉,避免污染衣服和患者受凉。告知患者,血液透析的深静脉留置导管,要严格限制其他医疗使用,如:抽血、输血、输液等,如一定得使用,用后必须要按血液透析后导管的处理进行封管防止堵塞。

  3 结果

  15例血透患者1 602次使用深静脉长期留置导管,2例轻度感染,及时发现并治疗后治愈,无一人拔管,最长已经使用48个月(现还在使用中)。

  4 讨论

  深静脉长期留置导管目前已经广泛应用于自身血管条件差、心功能衰竭等无法建立动静脉瘘且不能进行肾移植的慢性肾功能衰竭患者,及一小部分生命期有限的患者。多数导管感染与缺乏正确的护理有关,良好的导管留置技术及规范的护理可以降低感染率,因此,护士在置管后和透析操作过程中的护理以及患者的健康教育中起着重要的作用。重在预防,深静脉置管只要加强护理干预,严格无菌操作,密切观察预防并发症发生,做好健康教育,可明显减少感染的发生,延长导管的使用寿命,提高透析患者的生活质量。

【参考文献】
    [1] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:10.

  [2] 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与技术[M].上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001:10.

  [3] 王海燕,王 梅.慢性肾脏病及临床透析的实践指南[M].北京:人民出版社,2003:469.

  [编校:杨宇]

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