持续性非卧床腹膜透析患者退出原因分析
【摘要】 目的：通过对腹膜透析（PD）患者退出原因的分析，探讨防治对策。方法：回顾分析因慢性肾功衰竭（CRF）接受持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者的临床资料，了解退出原因，并分析死亡病例的死因。结果：共有87例患者符合条件，因各种原因退出PD共21例，退出率为24.1%（21/87）。其中死亡13例，转血液透析（HD）6例，肾移植2例。结论：死亡是CAPD患者短期内退出PD的主要原因，而心血管事件、腹膜炎是导致CAPD患者死亡的主要原因。因此应积极加强透析前的一体化治疗及PD患者透析后的持续管理。
【关键词】 持续性非卧床腹膜透析；心脑血管事件；腹膜炎；退出
CAPD是终末期肾病替代治疗方法之一，它具有操作简单，对血液动力学影响小，不需要经常去医院等优点。本文通过对腹膜透析患者退出原因的分析，探讨相应的防治护理对策，使PD治疗能得以长期维持，提高患者的生存质量具有深远的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003—01～2008—06因慢性肾功衰竭（CRF）接受持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、原发病、开始透析时肾功能情况；通过随访了解患者退出PD的时间和原因，记录死亡病例的死因。收集研究的所有患者均满足如下条件：①透析液及透析管路均用美国百特公司的；②透析方法及剂量：方法，CAPD;剂量，1.5%G.S2L×3+2.5%G.S2L×1；③由腹透专职护士和医生，每1～3个月进行一次门诊随访。
1.2 统计学方法
所有数据均采用SPSS10.0软件包。
2 结果
共87例患者符合条件，其中退出的患者21例（男13例，女8例）；年龄18～82岁，平均（57.4±1.4）岁。原发病：慢性肾炎58例，糖尿病肾病13例，高血压肾病8例，狼疮性肾炎3例，紫癜性肾炎2例，不明原因3例。开始透析时患者肾功能：Scr（803.9±8.7）μmol/L,BUN(92±1.06)mmol/L,Cr(9.0±0.3)mL/min。
随访期间，因各种原因退出PD的病人共21例，退出率为24.1%（21/87）。平均透析时间(47.4±1.4)月。其中透析2个月内退出PD的患者2例（因经济因素死亡），透析2个月至14个月内退出PD的患者3例(均为心脑血管事件死亡)，透析14个月以上退出PD的患者16例(死亡8例，腹膜炎4例，肾移植2例，疝气1例，透析管移位1例)。退出21例患者中，死于心脑血管病8例（38.1%），腹膜炎转血透4例（19.0%），死于消化道出血3例（14.3%），肾移植2例（9.5%），死于经济因素2例（9.5%），腹股沟斜疝1例（4.8%），严重的透析管移位转血透1例（4.8%），死亡13例占退出62.0%（13/21）。肾移植2例患者，平均年龄为45.0岁，腹膜透析超过2年以上且透析稳定。腹膜炎4例中，真菌腹膜炎2例，拔管转血透，另两例腹膜炎反复发生转血透。因经济因素（农村的患者无医保）放弃PD后2个月内2例相继死亡。
与存活的PD的患者比较，死亡患者的平均动脉压明显升高，血浆白蛋白（Alb）明显降低，经统计学检验均有差异（P<0.05）。见表1。
表1 死亡组与存活组多项指标比较（略）
注：与死亡组比较P<0.05。
3 讨论
本组资料共有21例CAPD患者退出PD，退出率为24.1%。透析存活不足12月的病例19.0%（4/21），低于国内外相关报道［1］。这可能与以下因素有关：①我们未按常规剔除透析后存活不足2个月的死亡病例；②本组资料并未包括使用国产透析液及低剂量透析的患者；③样本数少，相对误差大。死亡是CAPD 患者退出腹膜透析的主要原因。本组资料在透析14月以上死亡病例占总死亡病例的38.0%（8/21），这8例死亡患者中，死于心血管事件的5例，消化道出血3例。这提示我们要对透析人群进行定期随访、指导，及时纠正透析失衡，减少心血管病及消化道出血等合并症的发生。
许多患者因各种原因需要急诊腹膜透析，在生理、心理、社会方面以及家属的支持上，短时间内还不能够接受，不能有效适应腹膜透析所带来的各种问题。许多学者认为CAPD 患者死亡反映了透析前的极不稳定状态，在透析前进行有效干预，有助于预防和减少尿毒症并发症的发生，控制心脑血管并发症，为肾替代治疗作准备 。因此我们应该积极加强对慢性肾衰竭患者的全面系统教育，对于达到透析指标的病人，应选择并发症出现之前适时透析，提高透析后的病人的生活质量。在死亡的15 例患者中,因心脑血管事件死亡8例(53.3%),成为腹膜透析患者最主要的死亡原因。高血压、糖尿病、高脂血症、老龄、吸烟、营养不良、血管硬化等是导致慢性肾脏疾病患者心脑血管疾病发生发展的高危因素。高血压、动脉粥样硬化可导致心脏左室肥厚（LVH）；水盐负荷过重可导致左室扩张;高血糖、贫血加重心肌氧供障碍;钙磷代谢异常加重血管和心瓣膜的钙化，这些因素引起的大血管及微血管合并症可导致心功能进一步恶化［2］。长期血压升高，最终导致外周阻力和平均动脉压升高，使心室肥厚、心律失常，出现心功能不全。如合并高脂血症，进一步加重动脉粥样硬化程度，造成心、脑血管并发症，引起死亡。为此积极有效地控制患者的血压（容量负荷过重与高血压［3］）、血脂、血糖、甲状旁腺功能，强调其控制的重要性；保持理想的营养状况，合理控制水盐摄入;纠正贫血及钙磷失衡，延长患者的生存期、提高存活质量是十分重要的。
腹膜炎是CAPD的主要并发症，也是影响腹透患者退出的主要原因之一。本组资料中，因严重腹膜感染放弃治疗而转血液透析的病例4例，占总退出病例的19%（4/21）;与文献报道腹膜炎占CAPD技术失败的13%～54%相符合［4］。腹膜透析患者之所以腹膜炎发生率较高，是因为：（1）污染：透析交换过程中细菌容易被带入腹腔；（2）腹膜防御功能降低：频繁交换透析液，削弱了正常的机体防御机能，使腹腔内环境发生改变，腹膜的物质转运功能改变，影响PD的远期疗效；（3）细菌耐药：由于抗生素的广泛使用，细菌的耐药性增加，一些难治性耐药菌感染往往治疗效果欠佳；不规范的使用抗生素，引起二重感染，不得不考虑拔管；（4）饮食不节引起的肠源性腹膜炎；（5）血源性如：上感等。本组转血液透析的2 例患者中都是真菌感染，不得不拔管。再者有些患者及家属不规范操作、由于麻痹透析液袋漏液未及时发现，也是导致感染的重要原因。因此我们要对患者反复强调必须严格无菌操作、规范洗手、室内定期消毒。在腹透置管术后腹膜透析护理人员要对患者及家属进行正规、系统教育及操作培训。告之患者出院后一旦出现异常情况（如腹痛、透析液出液浑浊、透析超滤量不明原因减少等）应立即拨打电话与腹膜透析医护人员联系或及时到医院就医，进行及时处理。总之,死亡是CAPD 患者退出腹膜透析的主要原因,心脑血管病、腹膜炎是导致CAPD 患者死亡的最主要原因。应积极加强透析前的一体化治疗及腹膜透析患者的管理和培训，调动患者及家属自我管理及治疗积极性，和谐医护患关系，采取有效护理干预手段，提高腹膜透析患者的顺应性，改善患者的生存生活质量。
【参考文献】
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［4］Davies SJ,Phillips L,Griffiths AM,et al.What really happens topeople on long-term peritoneal dialysis［Ｊ］?Kidney Int,1998,54(6):22072217
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