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呼吸机相关性肺炎预防的研究进展

首席医学网      2010年07月15日 20:31:06 Thursday  
 
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作者:卜春红,马晓彬,朱孝芹    作者单位:承德医学院附属医院, 河北 承德 067000

【关键词】  呼吸机相关性肺炎; 预 防

  呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)是重症监护病房(ICU)最常见的医院获得性感染,是导致患者住院时间延长,院内感染死亡率增加及医疗费用增加的主要原因。目前尚缺乏快速可靠的病原学诊断方法,治疗困难。因此,加强对VAP的预防显得尤其重要。呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)是指经气管插管或气管切开并行机械通气48h后至撤机拔管后48h内所发生的肺炎。在ICU,VAP的发病率9%-27%,病死率20%-50 %,在抗菌药应用不当及多数耐药菌感染的病例病死率高达70%[1]。采取积极有效的措施预防VAP的发生,对于降低院内感染死亡率,减少住院日,降低医疗费用,节约医疗资源具有重要意义。现从药物和非药物两方面将近年来VAP预防研究进展综述如下。

  1  非药物性预防措施

  1.1  严格无菌操作,防止交叉感染:ICU应消毒隔离,尽量减少人员流动;呼吸机设备专人管理,定期消毒;医护人员在检查和治疗前后严格按照六部洗手法洗手;穿戴清洁的隔离衣和手套。严格洗手、带手套和口罩、严格无菌操作仍被公认是预防交叉感染的有效措施之一。

  1.2  体位管理

  1.2.1  半卧位:一般认为,机械通气患者,仰卧位是发生VAP的独立危险因素[2]。通过应用经同位素标记的肠内营养液发现,仰卧位较半卧位显著增加患者发生胃内容物的误吸[3]。Van Nieuwenhoven等[4]最近进行了一项旨在确定机械通气患者半卧位的可行性试验研究。结果发现,半卧位的45°标准在临床工作中很难持续保持,约30°的斜卧位是可以做到的。目前公认观点:患者如无禁忌症,尽量将床头抬高30°以上,尤其在肠内营养过程中及之后一段时间。半卧位能显著减少误吸和VAP的发生率。

  1.2.2  运动治疗:现已证实,改变患者体位能促进分泌物的排泄,并降低肺不张的发生率。亦有证据表明,对患者进行机械翻身能够减少VAP的发生[5]。由于价格昂贵,翻身床的临床使用受到限制,仅推荐用于活动困难的患者。

  1.3  人工气道:尽量避免不必要的气管插管和再插管。气管插管或切开是发生VAP的前提,部分患者无创通气已经有效替代有创通气,尤其对于充血性心力衰竭和COPD患者。如明确患者需要气管插管,首选经口插管方法[6]。因为经鼻导管使鼻腔阻塞,导致鼻窦的分泌物引流不畅,易发生鼻窦炎;误吸入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部的防御功能可致VAP的发生。目前认为,气管导管生物膜在VAP的发生、发展中起重要作用。气管导管留置一段时间后,在管内、外表面会形成高浓度的病原菌定植的生物膜,抗生素很难渗透其中。生物膜松动脱落后,到达下呼吸道,可致VAP的发生。随着对生物膜认识的不断深入,发明了抑制其形成的新方法,包括应用管道表面粘附抗菌剂阻止细菌的粘附,氧化乳浆处理的聚氯乙烯和使用雾化抗菌药物等。Pacheco-Fowler等[7]使用银化合物和双氯苯双胍己烷复合物对体外模型进行的试验表明,带有抗菌剂的气管导管较普通的气管导管感染的发生率明显降低。

  1.4  声门下滞留物引流 (SSD):气囊上滞留物病原菌移行是呼吸机相关性气管-支气管感染和VAP的重要原因之一[8]。气管插管患者上呼吸道的分泌物积聚在声门下气囊上方,任何原因导致的气囊压力下降(压力<20cmH2O),滞留物漏入下呼吸道,超过机体的防御功能,即可导致VAP的发生。因此多数学者认为,SSD对预防VAP的发生非常必要。国内刘淑红等[9]用可冲洗式气管插管定期对气囊上滞留物进行引流和冲洗,发现可减少早发VAP的发生,并使VAP的发生延迟,声门下分泌物的细菌经SSD后明显减少。但目前部分研究表明SSD对于晚发VAP、总机械通气时间、住院时间、住ICU时间、死亡率差异无统计学意义。其相关性还有待于进一步临床实验研究。

  1.5  呼吸机管路和附加设备的管理:呼吸机管路内积水是细菌很好的培养基,应及时清理。但过于频繁更换管道,易使空气中或医护人员手部携带的细菌进入气道回路,致VAP的发生。随机对照研究[10]显示,更换通气管道的频率对VAP的发生率无显著影响。目前多数观点认为,当呼吸机管道受痰液、呕吐物或血液等污染时才更换,否则每周更换一次。

  1.6  严密监测气管套囊压力:对于机械通气患者,气管导管套囊压力设定过高可导致粘膜缺血坏死,而压力设置过低则可致病原菌吸入下呼吸道。因此应将气囊压力维持在适当水平,尽量减少误吸,和气管损伤。现在普遍观点认为,气囊压力应维持在25-30cmH2O。目前临床应用的气管导管绝大多数为低压高容型气囊。

  1.7  口咽部细菌定植的预防:口咽部细菌定植是发生VAP的主要原因。有效的口腔清洁能够显著降低VAP的发生率。气管插管超过24h的患者应用洗必泰清洁口腔能够减少VAP的发生。局部抗生素的应用会导致抗生素耐药增加,因此,不建议临床应用。

  1.8  合理应用机械通气:机械通气患者,如病情允许,尽量使用无创通气,尽早拔管,缩短机械通气时间,部分患者建议早期气管切开。临床实验表明:机械通气大于7d的患者,早期气管切开比气管插管明显降低VAP的发生率,作用机制为:患者气管切开喉结是开放松弛的,上呼吸道的分泌物更容易抽吸,有利于通畅呼吸道;在气管切开的患者中,细菌生物被膜不容易形成;气管切开更便于撤机而减少通气时间,减少VAP[11]。

  1.9  经皮内镜下胃造瘘(PEG): 留置鼻胃管是导致返流的一个重要原因,因为其可引起食管下括约肌松弛。最近一项研究[12]表明,胃食管返流的发生率与留置鼻胃管明显相关(r=0.56, p<0.01)。对于经常发生VAP的患者,PEG结合半卧位和严格控制胃残余量,可以明显减少胃食管返流,PEG有利于降低VAP的发生率,缩短机械通气时间和住ICU时间。

  2  药物预防措施

  2.1  应激性溃疡的预防对VAP的影响:有研究证实,胃内细菌与胃液pH值有明显相关性,胃液pH>4.0,胃内细菌定植明显增加;另外,制酸药的应用可增加胃容量,增加胃食道反流和误吸的危险。Kantorova等[13]的研究中,对有应激性胃肠出血高危因素的287例患者进行了质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、硫糖铝3种药物和安慰剂处理。结果显示,接受制酸剂的两组患者的胃液pH和胃内定植菌明显高于其他两组;通气持续时间、ICU住院时间和死亡率4组中差异无统计学意义。目前观点,对于低应激性溃疡危险的患者(如无凝血异常,不需要长期机械通气的患者),粘膜保护剂是较为合理的选择。而当存在发生应激性溃疡先兆时,应首选质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂[14]。

  2.2  抗生素的合理应用:抗生素的不合理应用会导致细菌耐药性的增加,从而增加抗生素耐药的VAP发生。以下策略[15]能够减少耐药菌引起的肺炎。

  2.2.1  抗生素的预防性应用:长期预防性应用抗生素可增加VAP的发生率,因此,建议预防性抗生素应用的疗程不超过24h。

  2.2.2  抗生素的更换:抗生素的交替应用能够减少VAP的发生。这种限制抗生素耐药细菌感染的措施应当成为更广义策略的一部分。

  2.2.3  抗生素的经验性应用:缩短经验性抗生素疗程已被临床证实能够减少耐药细菌的产生。这种措施能够减少继发性感染,包括VAP的发生。

  2.3  增强免疫力:危重病人机体抵抗力低,易发生内源性感染。因此,危重患者除接受一般营养支持外,可静脉注射免疫球蛋白以提高机体被动免疫功能。早期静脉输注大剂量免疫球蛋白能降低VAP的发病率,并阻止肺部感染进一步发展[16]。

  2.4  严格掌握输血指征:多项研究结果表明,接受输血患者的免疫系统处于输血相关性免疫抑制状态。Shorr等[17]就输血与VAP之间的相关性进行了研究,结果表明,输血增加了VAP的危险,对于迟发性VAP的影响更显著,无论是小量的(1-2U)或大量的(>2U)的红细胞输注均与VAP有关。因此,对于机械通气的患者,应重新评价其输血指征,避免不必要的输血,以降低VAP的发生率。

  2.5  适度镇静:镇静过深或肌松剂的应用可减弱患者的吞咽反射和咳嗽反射,容易导致误吸,而引起肺部感染,因此机械通气患者要适度镇静,避免镇静过深,尽量减少或避免肌松剂的应用。

  2.6  其他:2005年美国胸科协会制定的VAP预防指南中指出:对于血糖增高患者,应强化胰岛素治疗,使血糖维持在80-110mg/dL,可减少院内血行感染和机械通气时间、住ICU时间和死亡率。此外,加强营养,重视心理支持,应用集落刺激因子等[18]均可降低VAP的发生率。
     
  VAP的发生与多种因素有关,发生VAP的必备条件是:患者的防御功能障碍和有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并进行定植和繁殖[19]。在VAP的预防措施中,减少口咽细菌定植,防止误吸,加强呼吸道及呼吸机管道的管理,是预防VAP的关键环节。目前,关于VAP的部分预防措施的有效性还有一定争议,也不能证明某一措施能有效杜绝VAP的发生,但各种措施的综合应用,相信会减少VAP的发生率和病死率。

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