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早期低热量肠内营养对COPD患者机械通气结局的评估

首席医学网      2010年07月15日 20:20:18 Thursday  
 
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作者:秦媛怡, 魏立平, 谢威, 黄东健    作者单位:广州医学院第三附属医院, 广东 广州 510150

【摘要】    目的:评价早期低热量肠内营养支持对COPD患者机械通气对代谢、机械通气时间,生存率等结局的影响。方法:前瞻性随机对照临床研究。符合入选标准的COPD合并呼吸衰竭需要气管插管机械通气患者38例,随机分为研究组和对照组。研究组:20例,肠内营养(EN)按非蛋白热量15-20kcal·(kg·d)-1,对照组:18例,按非蛋白热量30kcal·(kg·d)-1。两组患者均在机械通气24h内连续7d经鼻胃管管饲提供EN支持。观察两组血糖、白蛋白、氮平衡等营养指标,机械通气时间、生存率等情况。结果:研究组对EN的耐受性明显高于对照组;与对照组对比,研究组在大多数时间血糖基本正常率较高 (89.3%vs 21.3 %,P=0.000),每天排出氮量水平明显降低(P=0.000),氮平衡也明显占优;白蛋白、肌酐/身高指数(ICr)营养指数均占优、研究组机械通气时间(d)明显低于对照组 (4.21±3.89 vs.10.31±5.11 ,P=0.0015); 两组生存率无明显统计学差异(3.3% vs 16.6%, P =0.0149)。结论: 与传统EN比较,COPD机械通气后患者早期接受低热量肠内营养支持,有利于降低高血糖并发症及高代谢率、缩短机械通气时间,有临床实用意义。

【关键词】  COPD; 胃肠内营养; 机械通气; 高血糖症

  Impact of Hypocaloric Enteral Nutrition on Clinical Outcome in COPD Patients During Ventilation

  QIN Yuanyi,  WEI Liping,  XIE Wei,  et al

  (The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangdong Guangzhou 510150, China)
   
  Abstract: Objective: To evaluate the impact of hypocaloric enteral nutrition (EN) on metabolization, ventilation time and treatment in COPD patients with ventilation. Method: 38 patients with COPD with ventilation were randomly assigned into 2  groups: control group ,18 cases, receiving EN with 30 kcal·(kg·d)-1, and study group,20 cases, receiving calorie of 15-20 kcal·(kg·d)-1. EN support was infused continuously for at least seven post-ventilation days through nose-gastide tube feeding. The blood glucose level, serum albumin level, nitrogen balance index, days of mechanical ventilation and survival rate were compared between these two groups.Result:Compared with those of control group,the ratio of patients with normal glucose level, the serum albumin level, ICr were significantly higher in study group (P<0.05,respectively);while the nitrogen discharge everyday, days of mechanical ventilation were significantly lower in study group (P<0.05,respectively). And the two groups presented no statistical difference(3.3% vs 16.6%,P=0.0149). Conclusion: Early hypocaloric EN in post -ventilation days in patients decreases the rates of hyperglycemia, and hypermetablism, shortens the ventilation time.
   
  Key words:  COPD;  Enteral nutrition;  Ventilation;  Hyperglycemia

  早期低热量营养支持对手术和创伤等应激患者的临床结局有正面影响,降低感染性并发症和缩短住院日,已有临床报道,但也有不同的意见[1-3]。对于COPD机械通气的患者行肠内营养(enteral nutrition, EN)有利于患者的营养改善也有报道。但临床上我们发现早期施行标准的肠内营养时,患者大多数不能耐受。因此,我科于2004年1月至2009年3月采用了早期持续滴注的鼻饲方法为探讨低热量EN对COPD机械通气后应激状态、营养状况临床结局的影响。

  1  对象与方法

  1.1  一般资料:收集经临床与影像学检查符合慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭者经行机械通气患者38例,男25例,女13例;年龄67-90岁,平均(78.7±11.5)岁。均为感染病例,其中气管切开12例,气管插管26例。将38例患者随机分为:研究组(20例)和对照组(18例),除外合并消化道大出血,慢性炎性肠道疾病,恶性肿瘤等消耗性疾病。

  1.2  营养方法

  1.2.1  患者行机械通气后立即插胃管接负压瓶,24h内如果开始管饲要素饮食-安素(ENSURE,美国雅培制药  ABBOTT  LABORATORIES,U.S.A),热:氮=180:1,蛋白质 14%, 脂肪31.5%, 碳水化合物54.5% 。采用24h均匀,持续滴注的方式,将装有安素营养液的盐水瓶插上输液滴管,然后连接鼻饲胃管,用输液泵或喂养泵控制滴注速度。喂养时头高位30-45度 ,如胃潴留量大于150ml/h,则暂停管饲营养。第7天改为高热量,高蛋白匀浆饮食 。

  1.2.2  实验组:按非蛋白热量15-20kcal·kg-1·d-1计算输入肠内营养。

  1.2.3  对照组:按非蛋白热量30kcal·kg-1·d-1计算输入肠内营养。

  1.3  观察指标及其判断标准

  1.3.1  代谢指标:机械通气前、后第1,2 ,3 ,7天于晨间8:00开始内分别采集血样用便携式全自动生化分析仪(雅培,美国)测血糖,超过正常值1. 5倍时定义为高血糖。

  1.3.2  氮平衡指标:用加有福尔马林10mL的量筒收集24h尿液并记量,用北京中生生物工程高技术提供的尿素氮和肌酐试剂盒测定24h尿总氮(UBun) 和尿肌酐(UCr)。氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-(24小时尿素氮+4 g),肌酐/身高指数(ICr)=实际尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100。

  1.3.3  血清白蛋白浓度:每周复测1次,连续4周观察研究期间的胃肠功能变化及胃肠道营养的耐受性(包括返流、腹胀、腹泻、便秘,上消化道出血及GCS评分13分后出现的拒食等)。

  1.3.4  肠内营养耐受性观察:耐受性好为无明显腹胀、返流、腹泻、没有中断肠内营养;耐受性差为出现明显腹胀、返流而中断肠内营养。

  1.3.5  预后指标:机械通气时间与患者生存率。

  1.4  统计学处理:采用卡方检验比较两组不同时间高血糖发生率、两组营养指标变化和机械通气天数Wilcoxon秩和检验进行比较。两组白蛋白和肌酐/身高指数(ICr)的变化采用协方差分析(ANCOVA)进行比较。

  2  结果

  2.1  肠内营养耐受性与预后:研究组耐受性明显优于对照组(18/20,90% vs 6/18,33.3% ,P=0.0129)。肠内营养两组机械通气时间(天数)比较,研究组明显低于对照组(4.21±3.89 vs.10.31±5.11 ,P=0.0015),有显著统计学差异;两组生存率无明显的统计学差异(17/20,85% vs 14/18,77.8%, P=0.837)。

  2.2  高血糖发生率:两组机械通气后第1、2、3、7天的血糖平均值结果见表1;血糖升高发生率:对照组为72.2% (14/18 ),研究组为20% (4/20),P=0.0174,对照组术后血糖浓度和血糖升高发生率均高于研究组。表1  两组患者机械通气后血糖变化(略)

  2.3  氮平衡:研究组在输入氮量明显少于对照组的情况下,在机械通气第1、2、3、7天后排出氮显著少于对照组(P<0.05-P<0.01),研究组的氮平衡明显优于对照组(P<0.05-P<0.01),表2。表2  两组患者机械通气后氮平衡的变化(略)

  2.4  营养指标变化:ICr在机械通气后第3、7天均明显高于对照组(P<0.05-P<0.01),见表3;机械通气后第7天研究组的血清白蛋白水平显著高于对照组(P<0.05-0.01),见表2。表3  两组肌酐/身高指数(ICr)与血清白蛋白(ALB)变化(略)

  3  讨论
     
  正常成人呼吸做功所耗能量占总能量的2%-5%,而发生呼吸衰竭时呼吸功占总能量的20%-30%,尤其是COPD合并呼吸衰竭患者[2,3]。合理补充营养,增加能量供给,能改善呼吸肌的结构及功能,降低感染发生率,恢复正常呼吸中枢的驱动力,可大大提高机械通气患者脱机的成功率[3,4]。
     
  慢性阻塞性肺病是一种慢性消耗性疾病,患者因小气道的不可逆性改变,气流受限导致气道阻力增加,呼吸肌做功增加。长期反复急性发作,导致机体严重消耗增加;由于长期缺氧、高碳酸血症和心功能不全胃肠淤血等致胃肠道消化吸收功能障碍,因而大多数均存在严重营养不良。并因此形成恶性循环,营养不良导致患者全身及呼吸系统局部免疫防御功能下降,表现为胸腺、脾淋巴细胞数量减少,细胞内杀伤功能减退,降低补体系统活性和巨噬功能,也使机体内抗氧化保护机制受到损害,从而增加肺部感染的易感性[4]。同时,肺泡与支气管上皮的修复功能减退,抗病能力及恢复能力均减弱,感染难以控制;营养不良亦可导致呼吸肌力量减弱,有研究表明营养状况与患者的隔肌功能及呼吸肌力量密切相关,当COPD并发呼吸衰竭时,其咳嗽排痰能力因膈肌力量薄弱而明显减弱,导致痰液堵塞气道,加重呼吸困难、脱机困难,甚至引起多脏器功能损害[5,6]。
     
  Whithaker等[7]对COPD慢性呼吸衰竭患者进行早期EN补充,取得了较高的氮平衡及最大吸气负压明显升高;也有学者研究表明,在胃肠功能正常的情况下,EN对因呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸进行支持治疗的患者更具优势[6]。对机械通气患者EN可刺激胃肠道激素分泌,促进胃肠道功能以利于早期拔管[6,7]。但对于气管插管使用呼吸机的呼吸衰竭患者,EN更多的是发挥上述的药理作用,而不是供能。
       
  国内外研究显示,手术和创伤等应激状态下,高氮高热量营养支持对患者无益,甚至有害[2-5]。对这类患者行低热量营养支持可能降低应激的氧耗,较易控制血糖,减轻炎症反应和减少胆汁淤积,降低感染性并发症,而且缩短住院日和降低医疗费用[6-8]。

  本研究通过观察血清白蛋白、ICr及氮平衡等指标监测机体营养状况和机体代谢状况的变化,研究数据表明早期低热量的肠内营养抑制了危重病人的应激反应,从而减轻了机体的分解代谢,促进了机体蛋白质的合成。虽然,EN支持后病人很难达到正氮平衡,而对照组EN患者则为排氮增加导致负氮平衡较研究组明显。这说明过多的能量与氮量的供给不但不能人体利用,更有可能加重了患者的分解代谢,与常规计算公式相比,早期低热量的EN具有更好的代谢效应。同时,结果表明,低热量肠内营养对减少本研究人群的血糖升高的作用明显。
     
  本研究的肠内营养组中,所有患者均采用持续滴入、预热营养液。个别病人出现腹胀、腹部隐痛、腹泻,经调整后好转,除此无其他严重并发症,说明机械通气病人进行肠内营养支持治疗是安全可行的。而且研究组的患者耐受性好于对照组,考虑原因与营养总量有关。
     
  本研究表明,COPD机械通气早期(24 h内)进行EN是可行、有效的。在实际应用中要注意遵守循序渐进的原则,从低热量肠内营养开始,能进一步提高机械通气早期EN支持的效果和减少并发症,并能减少机械通气时间,达到尽早脱机的效果,对患者大有裨益。

【参考文献】
    [1]McCowen M, Karen C. Hypocaloric total parenteral nutrition: Effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications-A randomized clinical trial[J]. Grit Care Med, 2000,28:3606-611.

  [2]蒋朱明,王秀荣,韦军民,等.低氮低热量肠外营养与传统氮热量肠外营养对术后患者血糖、感染相关并发症、住院时间、费用等影响的比较(100例随机、对照、多中心临床研究)[J]. 中国临床营养杂志,2003,11:179-183.

  [3]Grigorakos L, Sotiriou E, Markou N, et al.Combined nutritional support in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), under mechanical ventilation (MV)[J]. Hepa to gastroenterology,2009,56(96):1612-1614.

  [4]Abernethy AP, Uronis HE, Wheeler JL, et al.Management of dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Wien Med Wochenschr,2009,159(23-24):583-590.

  [5]蔡斌,江华,王秀荣,等.低热量及低氮肠外营养对术后患者影响的随机对照研究的系统评价[J]. 中国临床营养杂志,2003,11:19-23.

  [6]Kondrup J , Allison SP, Elia M , et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr,2003,22:415-421.

  [7]Whithaker JS,Ryan CF,Buckley PA,et al. The effects of refeeding on peripheral and respiratory muscle function in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients[J]. Am Rev Respir Dis,1990,142(2):283-288.

  [8]Anker SD, Laviano A, Filippatos G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: on cardiology and pneumology[J]. ESPEN.Clin Nutr,2009, 28(4):455-460.

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