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三维适形放疗同步化疗治疗中晚期食管癌的近期疗效观察

首席医学网      2010年07月15日 20:11:30 Thursday  
 
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作者:张汉雄, 蒋振东, 何艳梅    作者单位:广东省梅州市人民医院放疗科, 广东 梅州 514031

【摘要】    目的:评价三维适形放疗同步化疗治疗中晚期食管癌的近期疗效及毒副反应。方法:91例食管癌患者根据入选标准随机分组,49例进入三维适形放疗同步化疗(放化组),51例单纯三维适形放疗(单放组). 放化组采用紫杉醇(150mg/m2)+顺铂(80mg/m2)方案联合化疗,第1天及第29天重复,共2个疗程;化疗后第2天开始三维适形放疗。放射治疗:采用直线加速器分3-4个共面野进行适形照射,2Gy/次,1次/d,5次/周;放疗靶区剂量:60-70Gy /6-7周。结果:放化组与单放组完全缓解率(CR)分别为63.2%(31/49)和52.9%(27/51),有效率(CR+PR)分别为93.8%(46/49)和80.4%(41/51)。放化组和单放组1年局部控制率、1年生存率分别是85.7%(42/49)、78.4%(40/51)和81.6%(40/49)%、74.5%(38/51)。放化组Ⅱ度以上毒副反应白细胞减少和放射性食管炎的发生率均大于单放组(P<0.05),但放化组和单放组Ⅲ度+Ⅳ度的毒副反应无统计学意义(P值>0.05)。结论:采用三维适形放射治疗同步化疗治疗中晚期食管癌的近期疗效和局部控制率较好,虽毒副反应增加但可以耐受。

【关键词】  食管癌; 三维适形放射治疗; 同步化疗

  The Short-term Effects of the Three-dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Concurrent Chemotherapy in Advanced Esophageal Carcinoma

  ZHANG Hanxiong,  JIANG Zhendong,  HE Yanmei

  (Meizhou People's Hospital, Guangdong Meizhou 514031, China)
       
  Abstract: Objective: To study the short-term curative effects and side effects of the three-dimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy in advanced esophageal. Method: 91 cases were divided into two groups according to the standards at random. In the radiochemotherapy groups, 49 patients received two courses of chemotherapy (taxol(150mg/m2)+cisplantin(80mg/m2)) at the 1st day and the 29th day, and received the three-dimensional conformal radiotherapy in the following days .In the radiaotherapy groups, 51 patients received radiation of three or four coplanar beamlets by linear accelerator. Target dose was 60-70Gy/6-7week, which was divided to 5 times/week and 2Gy/time. Result: Complete remission(CR) rate  was 63.2%(31/49)in radiochemotherapy group, and 52.9%(27/51)in radiotherapy group respectively. In the radiochemotherapy group the effective rates(CR+PR(partial remission))was 93.8%(46/49)and was 80.4%(41/51)in radiotherapy group respectively. The 1-year local control rate and the 1-year survival rate was 85.7%(42/49),78.4%(40/51)in the  radiochemotherapy group and 81.6%(40/49)%,74.5%(38/51) in the radiotherapy group respectively. The II degree side effects(leucopenia and radioesophagitis) in the radiochemotherapy group was more than those in radiotherapy group(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in the III degree and IV degree side effects(P>0.05).Conclusion: There were better short-term curative effects and local control rate in patients with advanced carcinoma of esophagus who received the three-dimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy, although with a little more side effects which could be tolerated.
   
  Key words:  Esophageal carcinoma;  Three-dimensional conformal radiotherapy;  Concurrent chemotherapy
           
  食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发现绝大部分均为中晚期,能根治性手术治疗的病人仅占全部食管癌病人的20%[1],放射治疗是目前治疗食管癌主要的、有效的、安全的手段之一,但常规放疗的疗效差,5年生存率仅约10%[2],其失败原因主要是局部复发。常规放疗导致局部复发主要原因是与食管肿瘤偏心性生长有关,而三维适形放疗靶区剂量分布均匀可很好地克服常规放疗部分靶区遗漏的不足而提高局部控制率。近期研究表明同步放化疗在局部晚期肺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部鳞癌等恶性肿瘤方面可显著提高局部控制率而提高生存率。三维适形放疗同步化疗治疗中晚期食管癌的研究报道相对较少,现将我院2007年3月至2009年3月间收治,因各种原因未能手术或拒绝手术的首次治疗的91例中晚期食管癌患者随机分为三维适形放疗同步化疗(放化组)和单纯三维适形放疗(单放组)两组作对比研究,结果报告如下:

  1  资料与方法

  1.1  病例资料:病例入选标准:无放化疗禁忌症,首次接受治疗患者。所有患者均经病理检查确诊为鳞癌。2007年3月至2009年3月,91例中晚期食管癌患者随机分组,49例进入三维适形放疗同步化疗(放化组),51例单纯三维适形放疗(单放组)。放化组和单放组病例中位年龄分别为54岁和52岁,两组患者的临床资料基本一致,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1  两组患者的临床资料(略)

  1.2  分组及治疗方案:化疗:放化组采用紫杉醇(150mg/m2)+顺铂(80mg/m2)联合化疗,第1天及第29天重复,共2个疗程;化疗后第2天开始行三维适行放射治疗。单放组则仅行三维适行放射治疗。放射治疗采用医科达直线加速器6MV/10MV X线分3-4个共面野进行适形照射,2Gy/次,1次/d,5次/周;放疗靶区剂量:放化组60 Gy /6周,单放组64-70Gy /6.5-7周。三维适行放射治疗实施:取仰卧位,用体膜或颈肩膜固定患者,用金属点标记肿瘤中心,在平静呼吸下增强扫描,扫描层厚5mm。扫描范围根据肿瘤部位而定,一般包括下颈、胸及上腹部。CT图像通过局域网络传输至三维适行治疗计划系统。靶区勾画原则按照ICRU50、60号文件,照射靶区分肿瘤密集区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)。由两名放疗医生(至少一名主任医师)逐层勾画GTV、CTV、PTV及危险器官(肺、心脏及脊髓等)。以食管造影片、食管镜检所示长度、胸部CT扫描的肿瘤部位为GTV,GTV左右前后外放8mm,再将解剖屏障进行调整,上下外放3-5cm并包含区域相应的淋巴引流区为CTV;CTV均外放5mm为PTV。 处方剂量:95% PTV 60-70Gy /30-35次,危险器官剂量限定为:脊髓≤45Gy,双肺V20≤28%、心脏V40≤40-50%。物理师完成计划后,经确认计划后在模拟机校位、加速器校对每个照射野治疗参数无误后执行治疗计划。

  1.3  疗效评价标准:放疗中(约40Gy)及放疗结束时复查食管X线钡餐检查与疗前比较,采用万钧1989提出食管癌放射治疗后近期疗效评价标准:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无缓解(NR)。

  1.4  毒副反应评价标:根据RTOG急性放射损伤分级标准评价急性放射性食管炎、白细胞减少发生率。

  1.5  统计学方法:用直接法计算生存率,采用X2检验两组治疗后的近期疗效和不良反应。

  2  结果

  2.1  治疗情况:两组患者均能基本顺利完成计划治疗;放化组中有1例发生Ⅳ度的白细胞减少毒副反应,中断治疗近5d,后经使用r-GSF等支持治疗后而完成计划治疗。

  2.2  近期疗效观察:放疗中(约40Gy)及放疗结束时复查食管X线钡餐检查与疗前比较,出院后1个月复查,然后每3个月行食管X线钡餐或电子胃镜检查。放化组与单放组完全缓解率(CR)分别为63.2%(31/49)和52.9%(27/51),有效率(CR+PR)分别为93.8%(46/49)和80.4%(41/51),两组比较无统计学意义(P值>0.05)。表2  两组间的近期疗效、局控率及生存率情况(略)

  2.3  生存情况:全部病例通过电话及信件随访,随访截止2010年5月。放化组和单放组各失访1例,随访率98.0%,失访者从失访之日起作死亡计算。放化组与单放组1年局部控制率、1年生存率分别为85.7%(42/49)、78.4%(40/51)和81.6%(40/49)%、74.5%(38/51),两组比较无统计学意义(P>0.05)。

  2.4  毒副反应:两组发生血液学毒性白细胞减少、急性放射性食管炎的病例数见表3。表3  两组间毒性反应(略)

  2.4.1  血液学毒性白细胞减少:放化组和单放组Ⅱ度以上白细胞减少的发生率分别是53.1%(26/49)和9.8%(5/51),两组比较有显著性差异(P值<0.05);Ⅲ度和Ⅳ度白细胞减少的发生率分别是10.2%(5/49)和0,两组比较无统计学意义(P值>0.05);放化组中有1例出现Ⅳ度白细胞减少,使用r-GSF支持等治疗中性粒细胞5d后恢复正常而继续接受治疗。

  2.4.2  放射性食管炎:放化组和单放组Ⅱ度以上的急性放射性食管炎的发生率分别是81.6%(40/49)和19.6%(10/51),两组比较有显著性差异(P<0.05)。放化组和单放组Ⅲ度以上的急性放射性食管炎发生率分别是12.2%(6/49)和1.9%(1/51), 两组比较无统计学意义差(P值>0.05)。

  3  讨论

  3.1  几十年来食管癌常规放射治疗的生存率无明显提高,其失败原因主要是局部复发。局部复发的原因之一是部分靶区遗漏及剂量不足。据施学辉、肖泽芬研究中晚期食管肿瘤大都呈偏心性生长[4],常规放射治疗的照射野偏小使部分靶区遗漏及剂量不足而导致局部复发。三维适形放射治疗能使肿瘤体积在三维空间位置上剂量分布均匀,避免出现漏照、少照,且又能最大限度地减少正常组织的受量。同步放化疗是指在放射治疗的同时使用化疗药物,其应用的理论依据有:①化疗药物使肿瘤细胞增殖周期同步化,增强其对放射治疗的敏感性;②化疗药物干扰肿瘤细胞亚致死损伤后的DNA修复;③化疗药物能直接杀灭肿瘤细胞;④化疗药物与放疗同时使用可发挥协同增效作用。本研究采用三维适形放疗联合紫杉醇+顺铂方案同步化疗(放化组)与三维适形放疗(单放组)作比较,结果显示放化组与单放组完全缓解率分别为63.2%(31/49)和52.9%(27/51),有效率(CR+PR)分别为93.8%(46/49)和80.4%(41/51);放化组与单放组1年局部控制率分别为85.7%(42/49)和78.4%(40/51);1年生存率分别是81.6%(40/49)%和74.5%(38/51),两组比较虽无统计学意义(P值>0.05),但放化组的有效率、局部控制率、生存率均较单放组高,三维适形放疗联合紫杉醇+顺铂方案同步化疗治疗中晚期食管癌近期疗效明显,远期疗效尚需进一步观察。

  3.2  紫杉醇是目前认为治疗食管癌最有效的药物之一,文献报道其联合顺铂治疗晚期食管癌有效率可达44%-50%左右[5];紫杉醇可促进肿瘤细胞微管蛋白的聚合和稳定,阻断有丝分裂,抑制肿瘤生长,具有广谱的抗肿瘤效果,并且还具有一定的放疗增敏作用;其主要的不良反应为骨髓抑制和神经毒性。本研究放化组和单放组Ⅱ度以上白细胞减少的发生率分别是53.1%(26/49)和9.8%(5/51),两组比较有显著性差异(P值<0.05);Ⅲ度和Ⅳ度的白细胞减少发生率分别是10.2%(5/49)和0,两组比较无统计学意义(P值>0.05);放化组中有1例出现Ⅳ度白细胞减少,使用r-GSF支持等治疗中性粒细胞5d后恢复正常而继续接受治疗。以上表明同步放化疗虽可增加骨髓抑制毒副作用,但只要在治疗期间严密观察,每周检查血常规,对首次化疗出现骨髓抑制敏感再次化疗者进行预防使用r-GSF等支持治疗仍可保证治疗计划的完成。

  3.3  三维适形放疗同步化疗治疗在增加肿瘤局部控制作用的同时,必然增加正常组织(粘膜)的损伤,严重毒副反应的发生必将影响治疗计划的完成而最终导致治疗失败。本研究放化组和单放组Ⅱ度以上的急性放射性食管炎的发生率分别是81.6%(40/49)和19.6%(10/51),两组比较有显著性差异(P值<0.05);放化组和单放组Ⅲ度以上的急性放射性食管炎发生率分别是12.2%(6/49)和1.9%(1/51), 两组比较无统计学意义差(P值>0.05)。三维适形放疗联合紫杉醇+顺铂方案同步化疗治疗中晚期食管癌对比单放组虽急性放射性食管炎的发生率较高,但Ⅲ度以上的急性放射性食管炎毒副反应的发生不明显。

【参考文献】
    [1]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等主编.肿瘤放射治疗学[M].第4版.中国协和医科大学出版社,2008.546-573.

  [2]季永喜.780例食管癌放射治疗效果分析[J].徐州医学报,1998,18(3):250-251.

  [3]Ilson DH.Esophageal cancer chemotherapy:[J].Gastrointest Cancer Res,2008,2(2):85-92.

  [4]肖泽芬,章众,张红志,等.用三维治疗计划系统评估食管癌常规放射治疗中肿瘤剂量的分布[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,13(4):273.

  [5]黄镜,蔡锐刚,孟平均,等.紫杉醇联合顺铂治疗晚期食管鳞癌[J].中华肿瘤杂志,2004,26(12):753-755.

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