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感染性心内膜炎的临床诊断与外科治疗

首席医学网      2010年07月15日 20:02:17 Thursday  
 
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作者:凌庆, 陈华蓉, 汪涛, 赵萍, 温定国    作者单位:广东省深圳市人民医院, 广东 深圳 518020

【摘要】    目的:总结58例感染性心内膜炎的临床诊断和外科治疗经验。方法:回顾分析2001年12月至2010年2月我院收治的58例感染性心内膜炎行心脏手术的临床资料。其中男42例,女16例;年龄18-68岁,平均年龄38.5岁,术前血培养58例,阳性27例(44.1%),其中链球菌15例,葡萄球菌7例,其它细菌5例.超声心动图提示心内膜赘生物或瓣膜穿孔48例,其中累及二尖瓣17例,主动脉瓣11例,二尖瓣主动脉瓣同时受累11例,三尖瓣7例,肺动脉瓣2例。合并原发心脏疾病40例,其中先天性心脏病12例,瓣膜病28例。对58例患者全程采用大剂量敏感抗生素治疗。择期手术44例,急症手术14例。手术中清除所有感染灶,同期矫治心内畸形18例,行心脏瓣膜置换术31例,三尖瓣成形术10例。结果:术后早期死亡2例。随访48例(89%,48/58),随访4-80个月,无心内膜炎复发,心功能恢复至Ⅰ级40例,Ⅱ级16例,Ⅲ级2例。 结论:早期诊断,掌握适当的手术时机,果断采取急诊或亚急诊手术,联合内科治疗和外科手术,可取得良好的治疗效果。

【关键词】  感染性心内膜炎; 心脏手术; 抗生素

  Surgical Treatment and Diagnosis of Infective Endocarditis

  LING Qing,  CHENG Huarong,  WANG Tao,  et al

  (Shengzhen People's Hospital, Guangdong Shenzhen 518020, China)
       
  Abstract: Objective: To summarize the clinical diagnostic and therapeutic experiences of infective endocarditis (IE). Method: Form Dec.2001 to Feb.2010,58 patients underwent heart operation . There were 42 male and 16 femal patients,with an average of 38.5 years old. Blood culture was positive in 27 cases (44.1%),Streptococcus was found in 15 cases ,Staphylococcus in 7 cases and other bacteria in 7 cases.Ultrasonic cardiography(UCG) revealed vegetations or valve perforayion in 48 cases ,including 11 aortic valves, 17 mitral valves and 11 double valves.40 cases had pirmary cardiac diseases,including 12 cases of congential heart anomalies,28 cases valves fo heart diseases.High dose of sensitive antibiotics were utilized all through the treatment in all patients. There were 44 cases selective surgeries and 14 emergent ones. Infected tissues were debrided radically,intracardiac malformation was coorcted in 18 cases, valve replacement was performed in 31 cases,tricuspid plasty in 10 cases. Result: There were 2 patients of early-death.48 patients(89%,48/58) were followed-up for 4-80 months with no-recurrence.Post-operative cardiac function (NYHA):class Ⅰ in 40 cases ,class Ⅱ in 16 cases,class Ⅲ in 2 cases. Conclusion: Early diagnosis,optimal surgical timing,combined internal medicine and surgical treament provide good therapeutic effect for patients with IE.
   
  Key words:  Infective endocarditis;  Cardiac surgical operation;  Antibiotics
           
  感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)由细菌等微生物感染心内膜所致,容易累及心脏瓣膜,在心脏内膜形成赘生物。IE多发生在原有心脏瓣膜病、先天性心脏病或人工瓣膜置换术后,也可发生在正常心脏瓣膜上,近年来随着吸毒者增多[1],使用不洁注射器而发生IE患者有增多的趋势;随着各种心血管介入治疗的开展、以及抗生素的广泛应用,IE的临床特点有了很大的变化,如诊治不当,病死率仍很高。我们自2001年12月至2010年2月手术治疗IE 58例,取得良好效果。现对其诊断和外科治疗经验总结如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料:本组共58例,男42例,女16例;年龄18-68岁(38.5±15.6岁)临床症状为发热46例,消瘦,乏力各38例。查体:有心脏杂音50例,肝、脾肿大10例。术前合并脑栓塞6例,有吸毒史12例。实验室检查:血沉增加33例,白细胞总数升高53例,贫血18例,肾功能不全15例,其中有5例术前进行血液或腹膜透析。术前心功能(NYHA)分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级26例,Ⅲ级16例,Ⅳ级10例。超声心动图检查:发现原发心脏病40例,其中先天性心脏病12例,瓣膜疾病28例;瓣膜赘生物或穿孔48例,其中累及二尖瓣17例,主动脉瓣11例,二尖瓣、主动脉瓣同时受累11例,三尖瓣7例,肺动脉瓣2例。术前全部进行细菌血培养,阳性27例(44.1%),其中链球菌15例,金黄色葡萄球均5例,格兰氏阴性杆菌2例,表皮葡萄球菌1例,粪、尿肠球菌各1例,铜绿假单胞菌2例。术前全部采用大剂量抗生素治疗,在血培养以及药敏试验结果得出之前以及血培养阴性病例多联合用药,血培养和药敏试验结果得出后选用敏感抗生素,术后仍抗感染治疗4-8周。

  1.2  手术方法:全组58例均行外科手术治疗,14例患者因内科治疗急性心功能衰竭或肾功能衰竭和感染败血症不能有效控制而采取急症手术;其余44例为择期手术。手术指征:凡心脏超声检查有瓣膜赘生物或瓣膜损坏者均应尽早及时手术。手术均在全身麻醉体外循环中度底温(24-28)℃或浅低温(32-35)℃下进行,冷血心肌保护液(4:1)经主动脉根部间断灌注使心脏停跳,每20-30min追加灌注一次。术中见有赘生物共48例,其中二尖瓣17例,主动脉瓣11例,二尖瓣、主动脉瓣同时受累11例,三尖瓣7例,肺动脉瓣2例。术中彻底清除赘生物、破坏的瓣膜,瓣周脓肿及坏死组织,用碘伏涂擦、抗菌生理盐水冲洗。同期行主动脉瓣置换11例,二尖瓣置换15例,二尖瓣和主动脉瓣置换6例,三尖瓣成形术9例,肺动脉瓣成形术1例;同期娇正合并先天性心脏畸形12例,其中房间隔缺损3例,室间隔缺损7例,主动脉窦瘤破例修补术2例。瓣膜置换术病例常规置心外膜起搏导线;术后均常规心电监护、强心、利尿、对症处理。术后抗感染治疗是手术成功的重要环节之一,足量,全程应用敏感抗生素4-8周。

  2  结果
   
  术后早期死亡2例,死亡原因为败血症,低心排,急性肾功衰竭,均为急症手术。56例术后痊愈出院,随访48例(89%),随访时间4-80个月,平均40.5个月,随访期内无复发,心功能恢复至Ⅰ级40例,Ⅱ级16例,Ⅲ级12例。

  3  讨论
   
  由于抗生素的普及及不合理应用,感染性心内膜炎的发病率虽有大幅下降至2.8-3.7%[2],但其临床症状及体征多不典型,血陪养阳性率低,使其早期诊断困难,失去保守治疗的机会,增加外科手术率,使患者增加痛苦、风险、和费用。但超声心动图检查的普及又部份弥补了前述诊断的不足,提高了诊断率,本组病例术前全部作了超声心动图检查,发现心脏赘生物48例,这是心内膜炎的重要体征,也是外科手术的重要指征之一。心内膜炎的早期诊断需根据病史、临床症状、体征、血培养和超声心动图综合判断。病史中有先心病、瓣膜病、吸毒史应高度警惕,除作血培养外应立即作超声心动图检查;本组患者中  %的患者有原发性心脏病基础,其中先心病12例,68例有吸毒史。对高危、可疑人群,如有发热、或贫血等临床症状者,应引起重视并复查超声心动图。

  3.1  诊断:临床诊断中,实验室检查的血培养阳性是诊断的特异性指标,文献报导IE患者的血培养阳性率在80%以上[3],本组是44.1%(27/58),原因与多数患者在抽血培养前已经进行大剂量抗生素治疗、和细菌培养技术不完善有关。为了提高诊断阳性率,最好在患者体温最高时采集标本,24h内抽血3-5次,但不能单纯为了培养的阳性率,而耽误最佳手术时机。超声心动图检查如发现心脏赘生物即可确诊IE,如超声心动图发现瓣膜穿孔、人工瓣不稳定或瓣周脓肿等,也高度提示IE。本组超声检查赘生物或瓣膜穿孔的阳性率为82.8%(48/58),与文献报导80%一致[4],为了提高阳性率,可反复检查,必要时可经食道超声心动图检查,但多次检查会增加风险,耽误手术时机,需慎重评估。

  3.2  手术指征:由于外科技术的不断提高和完善,心脏手术风险降低,成功率提高,加上耐药菌侏的难治性,一但确诊IE,应尽早手术,甚至急诊手术[5]。本组有14例(23.4%)施行了急诊手术,除1例术前因心、肾功能衰竭,低心排,昏迷,术后多器官功能衰竭死亡外,其于13例全部治愈。所以在确定手术时机时,要权衡两方面的利弊:如果经过内科治疗患者病情进行性加重、心力衰竭无法控制,外科手术的疗效将优于保守治疗。在积极进行抗感染治疗和强心治疗,改善全身状况的情况下,降低手术风险。IE的抗生素治疗应贯穿整个治疗过程,一旦确诊即开始足量应用抗生素,在细菌培养和药敏试验结果得出后,应及时改用敏感抗生素。如应用抗生素1周感染仍不能控制,应及时采用手术治疗,因长时间应用大剂量抗生素,要想到真菌二重感染的可能,可进行试验性治疗。术后常规抗感染治疗4-8周。

  3.3  手术治疗:手术治疗应彻底清除感染组织、赘生物,修复或置换损坏的瓣膜,年龄50-60岁以上的患者可考虑使用生物瓣置换;本组共施行人工瓣置换35例,其中生物瓣8例,瓣膜修复成形17例,随访无瓣周漏和人工瓣膜心内膜炎发生。同期矫正心内先天畸形也是手术成功及术后近、远期效果的关键。术中彻底清除心内赘生物和感染病灶,并用碘伏涂擦、抗生素生理盐水反复冲洗。

  3.4  围术期治疗:大多数患者在手术后感染都能很快控制,术后的重点是防治低心排、心律失常、保护肾功能,维持血压、心率,水盐、电解质平衡稳定。部分肾功能不全的患者在术后完全恢复正常,本组有18例患者术前尿毒症或无尿,有6例术前已进行血液或腹膜透析,术后除2例仍要血透外,其余患者肾功能均恢复正常。换瓣病人术后抗凝因大剂量抗生素应用的影响,PT、INR容易波动,我们的经验是维持INR在1.8-2.0即可。
     
  对于IE患者,术前重视心脏超声检查,全程抗感染治疗的同时,及时采用手术治疗,加强围术期管理,可取得良好的效果。

【参考文献】
    [1]凌庆,陈华蓉,温定国,等.吸毒所致感染性心内膜炎的外科治疗[J].河北医学,2003,80(2):136-138.

  [2]张尔永,石应康,程述森,等.原发性感染性心内膜炎瓣膜损害的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,1999,6(2):83-85.

  [3]Netzer RO,Altwegg SC ,Zollinger E,et al.Infective endocarditis:determinants of long term outcome[J].Heart,2002,88(1):61-66.

  [4]Prendergast BD.Diagnosis of infective endocarditis[J].BMJ,2002,325(7369):845-846.

  [5]张宝仁,郝家骅,朱家麟,等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗(附102例报告)[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13(4):201-204.

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