您所在位置: 首页 > 期刊 > 过刊浏览 > 医药科学综合> 《河北医学》> 2010年7月16卷7期>论著> 文章详情

急性重症胆管炎的外科治疗体会

首席医学网      2010年07月15日 20:04:27 Thursday  
 
  加入收藏夹   官方投稿信息

作者:林悦, 蔡志锋, 潘日星    作者单位:广东省徐闻县第二人民医院, 广东 徐闻 524100

【摘要】    目的:探讨急性重症胆管炎的外科治疗效果和经验。方法:对2005年1月至2009年1月间在我院手术治疗的急性重症胆管炎患者60例进行回顾性分析,总结外科治疗效果和经验。结果:本组60例患者中54例治愈出院,死亡6例,病死率10.00%。其中≥60岁组的病死率16.00%,<60岁组患者的病死率4.44%,两组患者死亡率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。死亡病例中2例死于感染性休克,1例死于肾功能衰竭,1例死于术后严重肺部感染致呼吸衰竭,1例死于术后心功能衰竭。结论:临床医师应充分认识急性重症胆管炎的危重性,合理选择手术时机和手术方式,从而减少患者的死亡率、改善患者的预后。

【关键词】  急性; 重症胆管炎; 外科

  Study on Acute Severe Cholangitis with Surgical Therapy

  LIN Yue,  CAI Zhifeng,  PAN Rixing

  (Xuwen Second People's Hospital, Guangdong Xuwen 524100, China)
       
  Abstract: Objective: To investigate the effect and experiences on acute severe cholangitis of surgical therapy. Method: 60 cases with acute severe cholangitis in our hospital from January in 2005 to January in 2009 were analysed retrospectively, and the effect and experiences were summarized. Result: There were 54 cases with curing, and 6 cases were death, and the dead rate was 10.00%.The dead rate in group who were more than 60 years old was 16.00% and the dead rate in group who were less than 60 years old was 4.44%,and there was significant difference between them (P<0.05). There were 2 dead cases with septic shock, 1 dead case with renal failure, 1 dead case with severious pulmonary infection causing respiratory failure and 1 dead case with heart nonfunction after operation. Conclusion: The clinician should recognized the dangers of acute severe cholangitis and choose the rational operation chance and the modus operandi to reduce the dead rate and to improve the prognosis.
   
  Key words:  Acute;  Severe cholangitis;  Surgical therapy
           
  急性重症胆管炎是普外科常见病之一,该病发病急骤,病情易恶化,并发症多,死亡率高,因此及时有效的实施手术治疗具有重要的临床意义。我们于2007年1月至2009年1月间采用手术治疗急性重症胆管炎并获得满意效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料:选取2005年1月至2009年1月间在我院接受手术治疗的急性重症胆管炎患者60例,本组患者原发病均为胆道结石,其中男40例,女20例;年龄28-80岁,平均年龄(52.20±2.13)岁;60岁以上25例;单纯性胆管结石致胆道梗阻、胆道感染45例;胆管结石合并胆囊结石胆囊炎15例;合并有糖尿病、高血压、冠心病、心律紊乱、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬化等内科疾病28例,术前有肝、肾等脏器功能不全的13例;上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸表现的夏科氏三联症者12例,上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸、神志改变或低血压四联症者14例,上腹疼痛伴寒战、高热、黄疸、神志改变、低血压五联症者35例,体温均达39℃以上,其中40-41℃9例;感染性休克4例,实验室检查白细胞计数均>20×109L-1;既往有胆囊切除术或胆管手术史14例。

  1.2  方法:所有病例一经明确诊断,立即给予禁食,静脉补液,营养支持,纠正水电解质及酸碱平衡失衡,恢复血容量,提高血浆、白蛋白水平,并加强重要器官功能监测,预防或改善脏器功能不全;同时联合使用足量有效的抗生素控制感染,给予吸氧,改善通气功能,纠正低氧血症,改善凝血,纠正休克,使用肾上腺皮质激素,必要时应用血管活性药物[1]。所有患者均接受手术治疗,本组患者行胆管切除+胆总管检查+胆管引流33例,胆总管检查+胆管引流9例,胆管切除+胆总管检查+Roux-y 9例,胆总管检查+Roux-y 7例,因胆管癌浸润无法行胆管引流而剖腹检查术2例。

  1.3  统计学方法:所有患者资料建立数据库,采用SPSS12.0进行统计分析。

  2  结果
     
  本组60例患者中54例治愈出院,死亡6例,病死率10.00%。其中≥60岁组的25例患者死亡4例,病死率16.00%;<60岁组的45例患者死亡2例,病死率4.44%,两组患者死亡率比较差异具有统计学意义(P>0.05)。死亡病例中2例死于感染性休克,1例死于肾功能衰竭,1例死于术后严重肺部感染致呼吸衰竭,1例死于术后心功能衰竭。

  3  讨论
     
  急性重症胆管炎是普外科常见病之一,该病发病急骤,除胆道急性化脓感染外,还伴有胆道梗阻,胆汁排泄障碍,胆管内有浓性胆汁,胆内压增高等。大多数病人在以夏科氏三联症的基础上,又出现低血压和神志改变五联症为主要临床表现,因此病情易恶化,并发症多,死亡率高,国内约为20%-30%。本病死亡原因主要是胆道梗阻,细菌、毒素及胆汁进入血液循环,造成败血症、中毒或感染性休克、水电解质紊乱、酸中毒及多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等严重并发症[2]。大多研究主张早期解除梗阻、胆道引流,因此及时有效的实施手术治疗早期解除梗阻、胆道引流具有重要的临床意义。
        
  本组60例患者中54例治愈出院,死亡6例,病死率10.00%,提示积极的实施手术治疗、解除梗阻是治疗急性重症胆管炎的有效手段;同时研究还显示本组≥60岁组的25例患者死亡4例,病死率16.00%;<60岁组的45例患者死亡2例,病死率4.44%;两组患者死亡率比较差异具有统计学意义(P>0.05),提示年龄是影响患者预后的重要因素之一。由于急性重症胆管炎病情凶险,病死率高,而胆道梗阻是其根本诱因,因此及时手术胆道减压引流是必要而有效的治疗措施[3]。但是,并不是所有的患者都适合急症手术,急性重症胆管炎出现的休克主要是感染中毒引起,术前如准备不充分,手术只能使病情加重,增加病死率,因此术前积极准备,并掌握手术引流胆道的适应症和时机,对降低病死率至关重要。总结多年的临床经验并查阅相关资料,我们认为急性重症胆管炎的手术适应症为:①上腹或右上腹持续性疼痛,黄疸,持续性发热,大剂量广谱抗生素无效者;②上腹肌紧张,压痛明显且进行性加重者;③肝脏肿大且有触痛或肝区明显叩击痛者;④血压下降并出现精神症状[4]。根据以上手术适应症,我们建议临床医师熟练掌握手术引流的时机,在夏科氏三联征保守治疗不能控制病情者,精神症状或休克体征出现时,再手术往往为时已晚。所以手术应尽可能早期进行,以达到阻断急性重症胆管炎恶性发展的目的;对非手术治疗的患者若病情一度改善后又加重常是并发严重情况的信息,应抓紧手术处理。
     
  手术方式是决定患者预后的又一重要因素,我们认为重症急性胆管炎的手术方式应力求简单,安全有效,避免复杂的术式。急性重症胆管炎的传统方式包括胆总管切开取石、T管引流,胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除,胆总管切开取石、T管引流加胆囊造瘘术等。但术式的选择应视患者的全身情况、局部解剖、病理改变而定,如对于一般情况较好、术中麻醉效果满意的年轻患者可于严密的监护下行彻底性手术,术中注意仔细探明梗阻的位置;对单纯的胆管结石我们一般采用胆总管切开取石,T管引流术;对合并胆囊结石、胆囊炎者则可辅以胆囊切除或胆囊造瘘术;而对于肝内型重症急性胆管炎患者应设法解除肝内胆管梗阻,尽量取净结石,必要时还可将细径引流管置入梗阻部位以上胆管,以达充分减压的目的[5];对可能导致结石残留的肝内外胆管结石,还应放置大管径的T型管;对壶腹周围癌引起的重症急性胆管炎,如探查发现可行根治性切除者可先行胆总管切开,T管引流,再择期行切除手术;对于肿瘤已无法切除,则除行胆总管切开、T管引流外,可加做胆肠吻合术;对于情况较差的患者则宜行简单的胆囊空肠吻合,我们不主张行复杂、耗时的胆管空肠吻合术。总之,临床医师应充分认识急性重症胆管炎的危重性,合理选择手术时机和手术方式,从而减少患者的死亡率、改善患者的预后。

【参考文献】
    [1]邱海波,刘松桥.外科危重病液体复苏策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):607-610.

  [2]吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000.1287-1290.

  [3]张涛,张丰伟,李楠. 急性重症胆管炎21例诊治体会[J].中国医药导报, 2009,6(24):155-156.

  [4]邓长康.重症急性胆管炎诊治29例探讨[J].中国医药导报,2008,5(35):157-160.

  [5]方永平. 重症急性胆管炎的治疗选择[J].河北医药,2009,3(19):2590-2591.

  订阅登记:

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息,感谢您浏览首席医学网!

邮箱:    专业:    职称:      

医学期刊医学会议医学专区医学护理