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经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术55例报告

首席医学网      2010年07月15日 20:05:35 Thursday  
 
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作者:陆国超, 李春雨, 吴远冰    作者单位:广东省佛山市高明区人民医院外一科, 广东 佛山 528500

【摘要】    目的:探讨经腹腔腹膜前补片腹腔镜疝修补术的手术效果与技巧。方法:回顾性分析2004年12月至2009年12月进行经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术50例(55例次)病人的临床资料和近期疗效 。结果:55例次手术成功,无中转手术;术后5-6d出院;术后相关并发症2例,占3.6% ,术后无复发。结论:经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术安全可靠、痛苦少、恢复快具有推广应用价值。

【关键词】  腹股沟疝修补术; 腹腔镜; 腹膜前; 并发症

  Trans-abdominal Preperitoneal Laparoscopic Hernia Repair in 55 Cases

  LU Guochao,  LI Chunyu,  WU Yuanbing

  (The Gaoming District Hospital in Foshan City, Guangdong Foshan 528500, China)
       
  Abstract: Objective: To evaluate the efficacy of trans-abdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair(TAPP). Method: From Dec. 2004 to Dec. 2009, 50 patients with hernia underwent total 55 times of TAPP under regional block anesthesia and their clinic data was retrospectively analyzed . Result: 55 times of TAPP were all successfully completed, and all patients discharged 5-6 days postoperatively. The postoperative complication only occurred in 2 cases (3.6%), and without hernia recurrence occurred . Conclusion: TAPP is recommended for hernia repair because of it’s painlessness as well as quickly recovery and safety .
   
  Key words:  Hernia repair;  Laparoscopy;  Preperitoneum;  Complication
           
  2004年12月至2009年12月,我院开展了经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术55例,临床效果良好,现报道如下:

  1  资料和方法

  1.1  临床资料:本组患者50 (55侧)例,男45例,女5例,24-84岁,平均年龄54 岁;直疝10例,斜疝40例;复发疝3例,双侧疝5例;腹股沟疝病史2月-30年,平均10年。并发慢性支气管炎病3例,前列腺增生症7例。慢性便秘5例,合并高血压病13例,糖尿病5例。均采用经腹腔腹膜前补片植入术。

  1.2  主要器械与材料:巴德聚丙稀补片(10cm×14cm大小),疝修补钉枪(螺旋钉)及0度10mm镜,及有关腹腔镜手术器械。

  1.3  手术方法

  1.3.1  麻醉:采用全麻或连续硬膜外麻醉,术前常规置尿管。

  1.3.2  操作:头低脚高位,健侧侧卧(20-30)°。建立CO2气腹(压力10-12mmHg),建立三个通道: 脐部置入10mm trocar,两侧腹直肌外缘平脐处分别置入5mm trocar,疝环上3cm剪开腹膜,在腹腔镜下,从腹腔内窥见的腹股沟疝为一洞穴状,将疝囊和腹膜前脂肪由腹腔拉出于疝环处切除; 对于疝囊较大或进入阴囊难以剥离时,可以将疝囊横断,远端旷置。腹膜前分离、显露耻骨结节、联合肌键、Cooper韧带、髂耻束,游离腹壁下动脉、精索;置入带孔Y型补片,两Y臂分别环绕腹壁下动脉、精索,补片完全覆盖疝环、直疝三角、股环,螺旋钉钉合;随后缝合或钉合腹膜瓣将补片覆盖。

  2  结果
   
  均成功完成手术,无中转开放手术;手术时间:早期120-160min,后期55-85min;术中出血量1-10mL。术后6h可下床活动、进食;大多数病人术后疼痛轻;均于术后5-6d出院;2例疝囊进入阴囊的术后出现局部积液,经抽吸1-3次后治愈;出院后嘱定期复诊、随访1-4年,无复发。无感染,无肠道粘连、梗阻和神经痛及感觉异常等并发症的出现。
  
  3  讨论
     
  成人腹股沟疝是常见、多发病,老年人群中多见。发病与腹壁强度减弱和腹腔内压力增高两项因素有关[1]。腹股沟疝修补目的是加强薄弱的腹壁。传统的开放式疝修补术有各种不同的术式,其共同点为疝囊高位结扎和腹股沟管后壁修补。但腹股沟区的广泛分离可能会引起精索血管损伤和睾丸萎缩,腹股沟管过渡缩窄会引起术后疼痛和睾丸肿胀;而且,自身组织薄弱的患者术后复发率较高。1991年,Arregui首次报道了腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)[2]。
     
  腹腔镜腹股沟疝修补术与传统疝修补术相比,具有明显优点: ①术中创伤小,术后疼痛轻、恢复快、复发率低。②双侧疝、复发疝效果明显,不需增加手术切口。对于复发疝,还可避开原手术区。③术中可发现隐匿型疝及复合疝,可同时修补。然而,如何降低术后复发率、降低手术并发症的发生率是关键,手术技巧是本文重点探讨的问题。 传统术式术后复发率约1%-10%,国外资料报道,TAPP术术后复发率为0.27%-5%,与无张力疝修补相似,而低于传统疝修补术[3];Felix 等报告733例次,随访1-44个月,复发率为0.27%[4];另有资料显示,学习曲线的早期,复发率可达3%-5%,此外,复发率还与补片的大小、固定位置密切相关。本组资料无1例复发。因此,如何降低复发率问题的探讨显得非常重要,我们的体会有:①补片不能太小,要完整覆盖内环、直疝三角、股环,所需补片不能小于8×12cm。②补片上容精索通过的孔径不宜太宽,以防复发。③补片的良好固定亦非常重要:COOPER韧带、髂耻束、联合腱、腹直肌背面外缘共同提供了补片牢固固定的肌-腱支架[5],螺旋钉合钉枪的正确使用也很重要。④必须有熟练的腹腔镜操作技术。⑤术中准确辨认的几个重要解剖结构:脐侧韧带(它是前腹膜分离的内侧界限,超过则易损伤膀胱)、危险三角(输精管与精索血管相交区域,内有髂外血管、股神经,钉合时一定要避开[6]);髂耻束(固定钉不能钉在髂耻束以下的部位,否则伤及生殖股神经引起神经痛;具体操作以手在腹壁外能触及钉枪头端为准);⑥分离尽量锐、钝结合,少用或不用电刀,减少损伤。⑦手术最后应将腹膜连续缝合,以使修补网片与肠管及网膜等组织相隔离,避免术后粘连。
   
  经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术因其安全、恢复快、痛苦小、复发率低、并发症少而具有良好的临床应用、推广前景;而熟悉腔镜下解剖、不断积累手术技巧完全可能将复发率、并发症发生率降至最低水平。而对难复性疝、嵌顿绞窄性疝则不宜行腹腔镜疝修补术[7]。

【参考文献】
    [1]石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992.521-522.

  [2]马颂章,主译.疝外科学[M].第5版.人民卫生出版社,2003.222.

  [3]Collaboration EH.Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials[J].Br Surg,2000,87:860-867.

  [4]H.Y.Leung.Review of the Current State of the Art in Laparoscopic Hernia Repair[J].现代临床医学生物工程学杂志,1996,2(2):247.

  [5]贺修文,韦军民,刘亚林,等.腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术[J].腹腔镜外科杂志,1998,3(1):16.

  [6]陈训如,主编.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社,1997.217-223.

  [7]陈训如,罗丁.腹腔镜腹股沟病修补术[J].临床外科杂志,1995, 3( 3) : 119-120.

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