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高龄蛛网膜下腔出血患者的临床观察及护理体会

首席医学网      2010年07月15日 19:33:02 Thursday  
 
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作者:邱秀芬    作者单位:广东省河源市龙川县人民医院, 广东 龙川 517300

【摘要】    目的:探讨高龄蛛网膜下腔出血患者的临床观察及护理要点,降低病人再出血及死亡率。方法:对32例高龄蛛网膜下腔出血患者给予对症治疗后的临床资料进行了总结分析。结果:高龄蛛网膜下腔出血患者并发症多,误诊率高,死亡率高。结论:对高龄患者应高度重视, 尽快实施病因的诊断及治疗,积极采取防治措施, 加强基础护理,防治并发症是高龄蛛网膜下腔出血患者治愈的关键。

【关键词】  蛛网膜下腔出血; 老年人; 临床观察及护理

  蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage,SAH)是指由各种不同原因致脑或脊髓部血管破裂后血液流入蛛网膜下腔导致的急性失血性脑血管疾病,是神经科最常见急症之一[1]。它不是一种独立病,而是多种疾病的临床表现。老年人机体反应能力低下,临床症状不典型,易出现并发症,预后差。老年人蛛网膜下腔出血的发病率为21.6%-39.5%,比成人发病率10.5%-20%明显高了许多[2],症状经常多样化,极易误诊为其它疾病,故需加以重视。 蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤,约占45%-75%,其次为脑血管静脉畸形占8%[3],还有因动脉粥样硬化性动脉瘤、高血压、脑动脉痉挛、血液病等所致。我通过对我科收治的32例高龄蛛网膜下腔出血患者的临床观察及精心的护理,密切注意神志、瞳孔、血压的变化,做好患者的心理护理及家属的配合工作,加强基础护理,防止并发症发生等,获得较满意治疗效果。

  1  临床资料
     
  32例均为2008年1月至2009年6月广东省龙川县人民医院收治的蛛网膜下腔出血病例,其中男20例,女12例,年龄67-79岁,其中死亡3例,再出血4例,痊愈14例,好转8例,自动出院3例。

  2  临床观察

  2.1  生命体征的观察:蛛网膜下腔出血的急性期应着重观察神志、瞳孔、呼吸、脉膊、血压和体温的变化,争取早期发现颅内压增高及脑疝先兆,给予及时处理。 本病大多数患者意识清,本组有6例患者有不同程度意识障碍,在临床护理工作中应: ①严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、对光反应情况及生命体征变化;②意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标,尤其对并发脑水肿患者,应每小时观察1次,注意其定向力是否正确,瞳孔是否等大,以便及时发现脑疝;③当患者出现意识障碍加重,不易唤醒,两侧瞳孔不等大,应考虑到脑疝发生,及时通知医生进行抢救;④当病人病情好转时,突然又出现头痛、抽搐,出现意识障碍加重,多提示有再出血的可能性,也要立即通知医生进行处理[4];⑤对于深昏迷患者,应保持患者呼吸道通畅,必要时行气管插管或切开。

  2.2  症状的观察:剧烈的头痛、频繁的呕吐,是蛛网膜下腔出血最主要的临床症状,老年人反应迟钝,对疼痛刺激不敏感,在护理中应: ① 严密观察头痛的性质、强度、持续时间,遵医嘱给予镇痛药,并观察用药后的效果,如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理;②及时发现并控制抽搐发生,遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时,立即寻找原因,并给予适当处理;③控制血压, 蛛网膜下腔出血的病人的发病原因之一是高血压,因此基础血压高或者发病后血压升高的患者应予以降血压治疗。要严密监测病人的血压变化,根据血压调整用药速度和剂量。血压一般控制在病人原基础血压的2/3水平[5],过高会诱发出血,过低会造成脑血流灌注不足,造成脑缺氧,加重脑损伤。

  2.3  药物观察:①根据医嘱使用脱水剂,可有效地缓解脑水肿,降低颅内压,一般用20%甘露醇125mLq8h或q12h快速静脉滴注,每分钟120滴,要求在15min内滴完。在输液过程中要加强巡视病房,因甘露醇为高渗性脱水剂,药液漏出血管外可引起组织坏死;②按医嘱静推20mg速尿增强脱水的效果;③给予具有抗纤溶作用的止血药物6-氨基已酸降低再出血率;④尼莫通是一种钙拮抗剂,对神经细胞和微血管内皮细胞膜上的钙离子通道有特异性的阻滞作用,可预防和治疗SAH合并血管痉挛。采用双管滴注法并避光,用500mL生理盐水加入50mL尼莫通,应控制在6h内滴完。因此药有轻微的降血压作用,在滴注的同时要密切观察血压的变化,每小时测血压1次,根据血压来调节输液的速度,使血压相对稳定。如出现血压下降、面部潮红则应减慢速度或停止输液,并及时报告医生进行相应的处理。

  3  护理

  3.1  急性期的护理:急性期应绝对卧床休息,一般是4-6周,有复发史者则应卧床8周以上,减少陪住及探视,保持患者情绪稳定,不能随便搬动患者或做非急需的检查,并保持房内安静。SAH再出血以2-4周内好发,尤以2周内明显(46.15%),与文献报道一致[6],其次为3-6周,6个月复发率减少,应排除一切诱发再出血的因素。

  3.2  观察意识、瞳孔、生命体征的变化:及时发现脑疝的先兆 , 若有意识障碍,头痛激烈,瞳孔大小不等,血压升高,呼吸脉搏减慢,此时,有可能再次出血或脑疝,应立即报告医生,同时做好抢救的准备。如有高热,给予物理降温或药物降温,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物及呕吐物,给予持续低流量吸氧,改善脑组织的缺氧状态。

  3.3  做好防护工作:防止坠床等意外损伤, 提供安静、舒适的环境,减少探视,避免声光刺激和频繁接触打扰患者,治疗和护理活动应集中进行。指导患者避免精神紧张、情绪波动,过度屏气、剧烈咳嗽,并保持大便通畅,避免用力排便,防止颅内压及血压升高导致再出血。

  3.4  加强基础护理,预防并发症:①肺部感染的预防:保持患者呼吸道通畅,痰液黏稠不易咳出时给予雾化吸入,咳嗽剧烈者,可适当给予止咳药,同时应用抗生素控制感染;②防止泌尿系感染:留置尿管者每日冲洗膀胱,定期复查尿常规,并注意观察尿液的颜色和量;③防止褥疮的发生:定时翻身,并保持床单平整干燥, 每天给皮肤护理2次,身体受压处、骨突处用50%红花酒精按摩;④便秘的预防:由于老年患者肠蠕动慢,再加之长期卧床,极易发生便秘。指导患者多食含纤维素的食物,增加肠蠕动,也可用番泻叶泡茶、果导口服以预防便秘。对已便秘者,给予缓泻剂或开塞露,禁止灌肠,防止颅内压、血压升高导致再出血。

  3.5  饮食的护理:给予少吃多餐,提供高热量、高维生素、优质蛋白质,清淡易消化食物,并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉),并保证营养,提高机体抵抗力。

  3.6  心理护理:老年人易发生精神抑郁,再加之患者情绪紧张焦虑,特别是全身不适时,易产生悲观失望,对治疗护理失去信心,做好患者心理护理能够促进疾病的早日康复。因此,护理人员应耐心向清醒患者及家属介绍该病的病因、特点、常见临床表现,以后要做的检查、治疗及检查、治疗中可能出现的反应等,使其了解该病并取得配合。并了解患者的性格特点,收集患者的心理信息,掌握其心理活动,给予精神安慰和生活鼓励,满足患者的护理需求,让患者保持轻松愉快的心情,树立其战胜疾病的信心,积极配合治疗及护理工作。

【参考文献】
    [1]王维治 .神经病学 [M].北京:人民出版社,2006.774.

  [2]王维治 .神经病学[M].北京:人民出版社,2004.152.

  [3]吕正文,吴承运.蛛网膜下腔出血[J].国外医学,脑血管疾病分册,2002,10(5):329-334.

  [4]李君,李茜.蛛网膜下腔出血41例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):151-152.

  [5]黄碧萍,李鼎贤.113 例自发性蛛网膜下腔出血病人的护理体会[J].岭南现代临床外科杂志,2007,7(1):79-80.

  [6]王新德.神经系统脑血管病[M].北京:人民军医出版社,2001.179.

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