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无创正压通气在抢救脂肪栓塞综合症中的应用

首席医学网      2010年07月15日 19:31:30 Thursday  
 
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作者:张碧波, 高顺忠, 李斌    作者单位:江苏省常熟市第二人民医院ICU, 江苏 常熟 215500

【关键词】  脂肪栓塞综合症; 无创正压通气应用; 低氧血症

  脂肪栓塞综合症( fat embolism syndrome, FES)是创伤骨折后的严重并发症,发病急,进展快,死亡率高达6%-35%[1],我院ICU2000年至2009年共收治8例FES患者,均发生了呼吸困难及低氧血症,早期即采用无创正压通气(NIPPV)治疗,取得了较好的临床疗效,现报道如下:

  1  资料及方法

  1.1  一般资料:病例均为2000年1月至2009年12月入住我院ICU。8例中,男6例,女2例,年龄32-65岁,平均年龄43±8岁。其中车祸外伤6例,跌伤1例,高处坠落伤1例。均为闭合性骨折,单侧股骨骨折3例,单侧胫腓骨骨折2例,股骨骨折合并胫腓骨骨折2例,股骨骨折合并骨盆骨折1例;其中2例为多发伤,1例合并有脾破裂,另1例合并有颅底骨折、少量蛛网膜下腔出血。所有病例均符合Guard提出的脂肪栓塞临床诊断标准[2]。

  1.2  临床表现:出现症状时间:6例为伤后8-72h,平均30h,另2例为骨折内固定术后4h和8h。8例患者入院时胸部X线均提示两肺野未见明显异常。8例患者均出现发热、呼吸急促,呼吸困难,2例口唇紫绀;1例休克;2例神志淡漠,1例嗜睡,1例浅昏迷,4例无神经系统异常表现;4例出现皮肤黏膜出血点。实验室检查:血红蛋白42-98g/L,平均68g/L;血小板(35-135)×109L-1,平均56×109L-1;血气分析PaO2 47-65mmHg,平均55mmHg;胸部X线片:2例两肺散在小斑片状模糊影,3例两下肺纹理增粗,1例左中下肺及右下肺呈“暴风雪样”改变。1例头颅CT颅内散在低密度灶。

  1.3  治疗方法:病人确诊后均转入ICU给予心电监护、输红悬液及血浆、早期使用大剂量糖皮质激素、低分子右旋糖酐、骨折妥善固定、广谱抗生素预防感染等。同时应用美国伟康BIPAP S/T30及BIPAP Synchrony呼吸机,经面罩行无创通气支持,向患者做好解释工作,消除紧张情绪以便能配合。参数设置:模式S/T,呼吸频率(F)12-18次/min,起始吸气压力(IPAP)8-12cmH2O,呼气压力(EPAP)4cmH2O,吸氧浓度3-8L/min,待患者适应后逐步提高IPAP至16-20cmH2O,EPAP至4-8cmH2O,使外周血氧饱和度维持在90%以上。

  1.4  观察指标:8例患者观察通气前、NIPPV结束时心率、呼吸频率、血气分析中PH、PaO2、PaCO2的变化。

  1.5  统计学方法:文中数据采用自身对照t检验,比较通气前后各项指标变化,结果以表示,<0.05时差异有显著意义。

  2  结果
     
  7例病人经过上述治疗后急促、呼吸困难症状明显缓解,低氧血症得到明显改善,血压及心率转平稳,顺利脱离呼吸机,转出ICU,1例无创正压通气4h后外周血氧饱和度仍维持在90%以下,改为气管插管有创通气治疗,抢救后好转。表1  NIPPV治疗前后各项观察指标的变化(略)

  3  讨论
     
  脂肪栓塞综合症是创伤骨折后的严重并发症,常引起严重的呼吸衰竭,甚至死亡。在脂肪栓塞综合症发病中肺是最常受累及的器官,FES的主要病理变化在肺部,游离脂肪酸产生炎症反应,损伤肺泡上皮和血管内皮,表面活性物质减少,毛细血管通透性增加,导致肺水肿和出血等[3]。所以FES常表现为进行性的低氧血症,急性肺损伤,甚至进一步发展为ARDS。FES至今未见有特异性治疗方案,纠正低氧血症是治疗的核心,针对呼吸衰竭的抢救是治疗的关键。
     
  NIPPV因其无需气管插管,操作方便简单,克服了气管插管所带来的喉部不适、气管粘膜损伤、继发肺部感染等并发症,保留了上呼吸道的完整性及防御性,可进食和进行语言交流,已被广泛的应用于慢性阻塞性肺病急性加重、心源性肺水肿等的抢救。
     
  NIPPV在急性肺损伤及ARDS的救治中,可通过调节压力水平和氧浓度,可以增加分钟通气量、复张萎陷的肺泡、改善通气血流比等,从而纠正低氧血症和高碳酸血症[4]。有资料以NIPPV作为一线手段治疗ARDS的前瞻性观察,入选患者147例,其中79例(54%)可通过NIPPV改善氧合并避免气管插管,从而降低呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率以及ICU病死率[5]。本组8例患者NIPPV抢救成功率达到87.5%,与朱蕾等报道NIPPV对于手术创伤等非感染性ARDS有效率为89%(8/9)[6]基本符合。分析其原因:①FES肺部为非感染性肺损伤,呼吸道分泌物少,有利保持呼吸道通畅,不会因经常咳嗽排痰而导致NIPPV的中断。②尽早做无创正压通气治疗。对骨折(尤其是长骨骨折)病人出现不明原因的气急、呼吸困难,即要考虑有FES的可能,及时检查血常规、血气分析、胸片等,对于氧合指数小于200mmHg的病人尽早给予NIPPV治疗,不能等到严重低氧血症已引起MODS再给予呼吸支持,以免贻误抢救的时机。
     
  综上所述,对于FES,只要无意识障碍表现,在大剂量糖皮质激素、妥善骨折固定等综合治疗的基础上尽早应用无创正压通气治疗,可纠正低氧血症,避免了气管插管有创机械通气,取得了较为满意的疗效,值得推广。

【参考文献】
    [1]Ganong RB. Fat embolism syndrome in isolated fractures of the tibia and femur[J].Clin Orthop,1993,291:208.

  [2]Gurd AR, Wilson RI.The fat embolism syndrome[J].Bone Joint Surg,1974,56B:408.

  [3]盛韶山.脂肪栓塞综合症发病机制新认识[J].国外医学外科学分册,2003,30(5):268-271.

  [4]Evans TW,Albert PK,Angus DC,et al.International consensus conferences in intensive care medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure[J].Am Respir Crit Care Med,2001,163:283-291.

  [5]AntonelliM, Conti G, EsquinasA, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med, 2007, 35:18-25.

  [6]朱蕾,钮善福,李善群,等.经鼻(面)罩通气治疗急性呼吸窘迫综合症[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23:225-227.

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