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前次剖宫产合并孕中、晚期胎儿畸形终止妊娠方式分析

首席医学网      2010年12月29日 11:37:32 Wednesday  
 
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作者:林 莹    作者单位:(湖北省妇幼保健院 产科 武汉430070 )

【摘要】  目的:探讨前次剖宫产合并胎儿畸形的终止妊娠方法。方法:对15例前次剖宫产患者,13例进行米非司酮配伍利凡诺羊膜腔穿刺引产,2例2次剖宫产患者因先兆子宫破裂行第3次剖宫产术。结果:13例引产患者中6例阴道分娩成功,无1例产后出血,无1例疤痕子宫破裂,7例中转剖宫产(3例中央性前置胎盘,3例相对性头盆不称,1例子痫前期重度),且2例出现产后出血。结论:对于前次剖宫产合并胎儿畸形的病例(无胎盘位置异常),经阴道终止妊娠是可行的,且减少再次剖宫手术对孕妇的损伤。对前次剖宫产合并胎盘位置异常、存在阴道分娩的高危因素时以剖宫产为宜。

【关键词】  前次剖宫产; 米非司酮; 利凡诺; 再次剖宫产

 随着剖宫产率升高,疤痕子宫也相应增加,剖宫产后再次妊娠若合并严重胎儿畸形,需终止妊娠,则面临再次剖宫产可能。我科2006年1月~2009年4月收治前次剖宫产合并胎儿畸形15例,使用米非司酮配伍羊膜腔穿刺注射利凡诺引产,其中中转剖宫产7例,减少了再次剖宫产的发生,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  2006年l月~2009年4月我院收治疤痕子宫中、晚期妊娠合并胎儿畸形者14例,年龄25~40岁,孕周21+2~38+3周(小于28周2例),平均孕周32.50±3.49。本次妊娠距前次剖宫产术时间<1年1例,1~2年者1例,>2年者13例。引产前常规查血、尿常规、肝肾功能、血小板、心电图,彩超了解原子宫切口愈合情况,子宫前壁下段肌层厚度、羊水、胎盘位置、胎儿大小等。由于胎儿畸形,孕妇及家属反复考虑后均签字放弃胎儿,要求终止妊娠。

  1.2 方法

  空腹用冷开水口服米非司酮50mg,12小时1次,共6次,用药后2小时内禁食水,若有恶心、呕吐可注射胃复胺20mg,若将药物吐出,则加服1次,72小时后羊膜腔穿刺注射利凡诺100mg。

  1.3 观察指标

  从羊膜腔注射药物开始作记录:①宫颈成熟情况:Bishop评分〕6分为宫颈成熟;②宫缩至胎儿胎盘排出时间;③用药过程不良反应,如恶心、呕吐、腹泻等;④引产并发症,产后出血,胎盘残留、子宫破裂、宫颈裂伤;⑤引产中干预措施,宫缩乏力给予催产素加强宫缩,强直性宫缩可行安定10mg静脉推注,硫酸舒喘灵4.8mg含服。胎儿娩出后常规肌内注射催产素10~20U,加强子宫收缩,协助胎盘自然娩出,减少阴道出血量,若有胎盘胎膜残留,则在彩超监测下清宫。

  2 结果

  2.1 宫颈成熟情况

  用药前宫颈评分3分以下者15例,用药48小时后宫颈评分6分者10例,7分者5例,用药96小时(注射利凡诺后24小时)后全部出现产兆/流产兆。

  2.2 引产成功率

  13例均行1次羊膜腔穿刺,利凡诺引产成功者6例,为阴道分娩组,基本情况见表1,其中中转剖宫产者7例。有2例(例5和例7)有2次剖宫产史,术前彩超显示子宫切口局部欠清晰,边界毛糙,偶感切口局部腹痛,未行羊膜腔穿刺,直接行第3次剖宫产,术中见子宫切口组织菲薄,仅仅相隔一层浆膜层。剖宫产终止妊娠的9例患者,分为剖宫产组,基本情况及手术指征见表2。表1 阴道分娩组孕妇情况表2 剖宫产组孕妇情况

  2.3 用药中不良反应及干预

  5例有轻微胃肠反应,如恶心、呕吐,均能自行缓解。阴道分娩者无1例出现强性宫缩,无1例子宫破裂,2例宫口开大3cm行分娩镇痛,1例宫缩乏力,静脉滴注0.5%催产素加强宫缩。

  2.4 胎盘娩出及产后出血情况

  阴道分娩组胎儿娩出后,立即肌肉注射催产素10~20U。两组平均阴道出血见表1、2,统计学差异无显著性。阴道分娩组均有一定的胎盘或胎膜残留情况,胎盘娩出后均在彩超引导下行清宫术。

  3 讨论

  3.1 两份米非司酮在引产中的意义

  疤痕子宫中期妊娠引产有疤痕破裂危险。不论采用哪一种方法,除达到有效宫缩外,还需达到一定的宫颈成熟,与宫缩同步,才能使宫口有效扩张,有利胎儿、胎盘娩出。

  米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素药物,口服吸收迅速,半衰期长约25~30h。与孕酮竞争结合受体,使体内孕酮水平下降,蜕膜出血剥脱,内源性前列腺素释放使宫颈软化、扩张,类似自然分娩生理过程的宫颈形态变化,从而启动分娩。米非司酮使宫颈的胶原纤维降解同时提高子宫肌层的活动性。我们在口服米非司酮72小时后羊膜腔注射利凡诺,利凡诺在米非司酮作用宫颈、子宫肌的基础上诱发宫缩,从而使宫颈软化、扩张相互协调,避免了子宫的强直性收缩,减少产后出血、宫颈裂伤等并发症,提高了引产的成功率。但产后清宫率较高。

  3.23.2前置胎盘在前次剖宫产引产中的影响

  15例疤痕子宫中有6例为前置胎盘/胎盘前置状态,其中3例为中央性,因产前出血而中转剖宫产,3例为边缘性和部分性,无产前出血,阴道分娩成功。妊娠20周前的中央性胎盘前置状态[1],一旦临产后,胎盘及羊膜囊在宫缩时,可以完整的剥离,而妊娠20周以后的中央性胎盘前置状态,尤其是胎盘对称性分布的患者(表2例1、3、9),出现产前出血的几率增加,例3患者中央性胎盘前置状态合并前次剖宫产,出现难治性阴道出血。对于有前置胎盘大出血倾向的引产患者,要重点交待引产子宫破裂及前置胎盘风险,引产期间应备好同型血,作好输血准备,临产后开放静脉通道,及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤,一旦有先兆子宫破裂或产前大出血征象,立即中转剖宫产。

  3.3 前次剖宫产子宫肌层厚度与分娩方式的关系

  子宫肌层厚度与孕周、子宫部位、妊娠并发症及是否有剖宫产史等有关[2],通过彩超测量子宫前壁、后壁、两侧壁、下段的肌层厚度,发现宫底部肌层厚度最薄,早孕阶段子宫肌层最厚,中、晚孕阶段子宫肌层厚度差异无显著性,有无剖宫产孕妇子宫下段的肌层厚度差异无显著性(6.1VS6.0 mm,P=0.84)。本研究前次剖宫产子宫下段肌层厚度为5.33±1.73mm(mean±SD),阴道分娩成功组子宫下段肌层厚度为6.03±1.13mm,与国外资料相似,即与无前次剖宫产史孕妇子宫下段的厚度差异无显著性,这可能也是孕妇能够阴道分娩无子宫破裂的原因之一。有2例孕妇(表2例5、7)均为彩超显示子宫下段菲薄,厚度分别为2.1mm 、1.5mm,子宫切口处欠清晰,边界毛糙,为避免可能出现的子宫破裂,行第3次剖宫产术。

  因此对于前次剖宫产合并胎儿畸形的病例(无胎盘位置异常),经阴道终止妊娠是可行的,且减少再次剖宫手术对孕妇的损伤。对前次剖宫产合并胎盘位置异常、存在阴道分娩的高危因素时以剖宫产为宜。

【参考文献】
   1 段涛,杨慧霞,主译.高危妊娠.第3版.人民卫生出版社,2008.

  2 Durnwald CP,Mercer BM.Myometrial thickness according to uterine site, gestational age and prior cesarean delivery.J Matern Fetal Neonatal MED,2008,21(4):247~250.

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