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泡沫硬化疗法治疗下肢静脉功能不全

首席医学网      2012年05月04日 15:39:19 Friday  
 
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作者:    作者单位:510260 广州医学院第二附属医院血管外科

【关键词】  泡沫硬化疗法 下肢静脉功能不全

  近年来,泡沫硬化疗法治疗下肢静脉功能不全(chronic venous insufficiency, CVI) 因其简单?易行?经济?可重复等优点越来越受到广大医务人员及患者的重视?我们应用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉功能不全38例,近期疗效满意,现报告如下?

  资料与方法

  一? 一般资料

  38例患者(56条患肢),男10例,女28例,平均年龄60岁(19 ~ 90)岁,病史2 ~ 30年(平均10年)?其中原发性下肢静脉功能不全32例,下肢静脉功能不全术后复发3例,下肢深静脉血栓形成后综合症2例,右下肢K-T综合征1例?入选标准:(1)中-重度的下肢静脉曲张畸形(CEAP分级为C2 ~ C5级);(2)有下肢活动后的酸胀感及乏力不适;(3)彩超或静脉造影检查证实下肢深静脉通畅;(4)患者有选择微创硬化剂治疗的意愿,尤其是老年患者?本组中6条患肢有中重度色素沉着,2条患肢有下肢静脉性溃疡?治疗前准备合适型号的弹力袜(Ⅱ ~ Ⅲ级,大腿型)?

  二? 治疗方法

  1. 泡沫硬化剂的制备[1]:泡沫硬化剂采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液(1%聚多卡醇)?1%的聚桂醇注射液2 ml加8 ml无菌空气经三通器混合制成10 ml泡沫硬化剂,现用现配,配好后为乳白色微细泡沫剂?

  2. 大隐静脉高位结扎+泡沫硬化剂注射:在手术室局麻或腰麻下进行,患者取平卧位,常规术野消毒铺巾,取腹股沟韧带下方卵圆窝处做一长约2.0 cm小切口,依次切开皮肤?皮下组织?浅筋膜,找到大隐静脉主干,游离?结扎各属支,大隐静脉高位结扎,向大隐静脉远端穿刺置管到大腿中下段,快速注射1%泡沫硬化剂5.0 ml,缝合切口?取内踝外上方大隐静脉起始部为穿刺点,穿刺大隐静脉起始端,经留置针快速注射1%泡沫硬化剂5.0 ml,压迫止血?下肢曲张静脉术前已做标示,划好穿刺部位,一般选择6 ~ 10个穿刺点,用5 ml注射器穿刺曲张静脉,回抽有血后,每点注射1%泡沫硬化剂2.0 ~ 3.0 ml,总量不超过20 ml,压迫止血?

  3. 下肢曲张静脉泡沫硬化剂注射:在病房治疗室进行,患者取坐位,局部消毒后,用5 ml注射器穿刺曲张静脉,一般选择6 ~ 10个穿刺点,回抽有血后,每点注射1%泡沫硬化剂2.0 ~ 3.0 ml,总量不超过30 ml,压迫止血?

  泡沫硬化剂注射后立即穿医用弹力袜,局麻患者主动做踝关节背曲活动,平卧30 min后可下地行走,腰麻患者麻醉作用消失后尽早下地行走?连续穿弹力袜1周,预防性使用抗生素1 ~ 2天,口服地奥司明500 mg bid 1月,腹股沟区伤口7天拆线?患者术后2周及1月复诊?

  结 果

  本组56条患肢均成功治疗,平均每条肢体应用15.5 ml泡沫硬化剂,相当于液体原液3.1 ml,平均治疗时间(25 ± 5)min?注射后可透过皮肤看到治疗的静脉被白色的泡沫硬化剂充填?术后早期(治疗后1 ~ 3 d)6条肢体曲张成团的静脉瘤处和(或)局部大隐静脉段有轻度疼痛现象,考虑为局部浅静脉炎反应,无须特殊处理,均于2周内逐渐消退?

  7条(6%)肢体于治疗后2周复诊时实施了第2次注射治疗,其中1条(3%)肢体于治疗后1月复诊时实施了第3次注射治疗?1月后下肢明显的曲张畸形静脉均消失,血管发生硬化,站立时不扩张,瘤样扩张处治疗效果同样满意?6例(1%)可见治疗血管表面皮肤浅褐色色素沉着,无疼痛等不适?无小腿足部皮肤感觉异常或麻木现象(隐神经损伤)发生,无皮肤坏死,无下肢深静脉血栓形成?

  讨 论

  下肢静脉功能不全(CVI)是常见的血管外科疾病,传统的大隐静脉高位结扎 + 剥脱术一直被认为是治疗CVI的经典术式,虽然疗效肯定,但创伤较大?我们在广东省率先利用腔内射频闭合术联合TriVex刨吸术治疗下肢静脉功能不全[2], 效果显著,但部分患者刨吸后出现下肢疼痛?皮下血肿?皮肤麻木等并发症?由于新型泡沫硬化剂的出现,泡沫硬化疗法治疗下肢静脉功能不全逐渐受到重视?硬化疗法,即向曲张静脉内注入化学性硬化剂,使静脉管壁继发无菌性炎症反应,术后持续压迫使静脉萎陷,肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长,最终形成纤维索条,达到治疗静脉曲张和静脉畸形的目的?泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质?泡沫硬化剂注入病变血管后,增大了血管内皮的接触面积,延长了接触时间,在很大程度上克服了液体硬化剂的局限性?泡沫硬化剂以其高效?安全?快捷的特点,成为治疗静脉曲张和静脉畸形的主要方法之一?

  影响泡沫硬化剂疗法推广的原因之一是对其安全性的顾虑,主要是担心空气栓塞和下肢深静脉血栓形成?2003年及2006年的两届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议一致认为泡沫硬化剂能够有效地治疗各种类型静脉曲张疾病[3-4],泡沫硬化剂疗法作为微创治疗静脉曲张的方法应该得到推广应用?欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议建议泡沫硬化剂的用量控制在6 ~ 8 ml是安全的[4],常规应用40 ml以内的泡沫硬化剂一般不会发生严重并发症,但超过此剂量可出现干咳?胸闷?一过性缺血性休克和黑朦等症状?本组患者泡沫硬化剂注射量平均为15.5 ml,相当于液体量为3.1 ml,气体量为12.4 ml?泡沫硬化剂注射后有2例患者一过性地出现干咳?胸闷等不适,注射泡沫硬化剂的量分别为20 ml和25 ml,均给予吸氧等对症处理后好转?我们在泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉功能不全时,除常规控制单次泡沫硬化剂注射量不超过30 ml外,对双下肢静脉功能不全患者,我们常选择分期手术,或同期对侧肢体行大隐静脉腔内射频闭合术 + 下肢曲张静脉TriVex术?注射泡沫硬化剂后立即穿医用弹力袜,局麻患者嘱主动做踝关节背曲活动,平卧30 min后可下地行走,腰麻患者麻醉作用消失后嘱尽早下地行走,目的是排出多余的空气,预防空气栓塞及下肢深静脉血栓形成的发生?本组30例患者无一例出现肺栓塞或下肢深静脉血栓形成?

  尽管泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉功能不全已经得到越来越多人的认可,但是在治疗方法和治疗策略上不尽相同?刘小平等[5-6]通过超声或介入引导下泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张,主要是以处理大隐静脉主干为主,不处理曲张的静脉,患者术后往往曲张的静脉仍然存在,达不到美观的效果,且技术设备要求较高?张矛等[7]采取直视下对曲张静脉进行注射泡沫硬化剂治疗,只处理曲张的静脉,大隐静脉主干不做处理,不能解决远期复发的问题?张丽梅[8]将传统的手术与泡沫硬化疗法结合,在剥脱大隐静脉主干后,采用泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张分支?为了解决远期复发及患者美容的需要,我们的治疗方法和治疗策略是对原发性下肢静脉功能不全患者先高位结扎大隐静脉主干,经内踝处大隐静脉起始端穿刺及卵圆窝处大隐静脉远端置管各注射泡沫硬化剂5.0 ml,再在直视下行大隐静脉分支曲张静脉穿刺注射泡沫硬化剂?如果患者下肢曲张静脉较严重,1次注射泡沫硬化剂需要量太大,为避免严重并发症的发生,可让患者2周后复诊时在病房行第2次泡沫硬化剂注射,必要时1月后复诊再次行泡沫硬化剂注射?对下肢静脉功能不全术后复发患者,由于已经处理了大隐静脉主干,可在病房治疗室仅行曲张静脉泡沫硬化剂注射?对下肢深静脉血栓形成后综合征合并浅静脉曲张患者,以往认为是泡沫硬化剂治疗的禁忌证?我们认为,如患者有美容的需要,彩超或造影证实血栓机化?下肢深静脉通畅,也可行简单的曲张静脉泡沫硬化剂注射?我们有2例这样的患者,行泡沫硬化剂注射后曲张静脉消失,无下肢肿胀等不适?张矛等[7]认为泡沫硬化疗法更适用于病变较轻的患者,我们曾为1例严重双下肢静脉功能不全合并左胫前静脉性溃疡患者行泡沫硬化剂治疗,术后2周左胫前溃疡奇迹般愈合,右小腿严重曲张成团畸形静脉消失,仅右腘窝静脉瘤腔内可扪及硬结,考虑局部血栓形成?我们还有1例右下肢K-T综合征患者,经过2次泡沫硬化剂注射治疗后,右下肢曲张畸形静脉较前明显减少,无不良反应?因此,我们认为泡沫硬化疗法对各种类型的下肢静脉功能不全都有效,且简单易行,应扩大其临床适应证?短期随访结果满意,远期疗效有待进一步的随访?

  下肢静脉功能不全是一种血管的良性病变,病史往往达数年甚至数十年以上,早期不能引起患者的足够重视,晚期常合并严重并发症,影响患者生活质量,治疗非常困难,且效果差?因此,下肢静脉功能不全应早期诊断?早期治疗?泡沫硬化剂向传统的外科手术提出了挑战,相信在不久的将来,泡沫硬化疗法将逐渐代替外科手术,成为下肢静脉疾病主要的治疗方法之一?

【参考文献】
    Tessari L. Nouvelle technique d′obtention de la scleromousse. Phlebologie, 2000,53(6):129.

  林少芒,张智辉,姚燕丹,等. 腔内射频闭合术联合TriVex刨吸术治疗下肢静脉功能不全. 中华外科杂志, 2009,4(7):271-274.

  Breu FX, Guggenbichler S. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April,4-6, 2003, Tegernsee, Germany. Dermatol Surg, 2004,30(6):709-717.

  Breu FX, Guggenbichler S. Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa, 2008,37(9):S1-S29.

  刘小平,温朝阳,郭伟. 泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告. 中国实用外科杂志, 2006,26:136-137.

  刘小平,郭伟,贾鑫,等. 聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察. 中国药物应用与监测, 2010,7(8):73-75.

  张矛,赵渝,王学虎. 泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的临床研究[J/CD]. 中国血管外科杂志:电子版, 2011,3(4):18-19.

  张丽梅. 大隐静脉剥脱同时泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张105例分析. 中国误诊学杂志, 2007,7(2):6087-6088.

  (本文编辑:孙玉玲)

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