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盐酸帕洛诺司琼预防上腹部手术后硬膜外吗啡镇痛所致的恶心呕吐

首席医学网      2012年05月04日 15:37:52 Friday  
 
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作者:邬艳 刘家欣 李毅 许淼 李偲    作者单位:510080 广州,中山大学附属第一医院麻醉科

【摘要】  目的 观察和评价帕洛诺司琼对上腹部手术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心呕吐的预防效果和安全性?方法 择期行上腹部手术并术后接受硬膜外吗啡镇痛患者60例,随机分为帕洛诺司琼组(P组)和托烷司琼组(T组)?手术结束前30 min,P组患者缓慢静注帕洛诺司琼0.25 mg,T组患者缓慢静注托烷司琼6 mg?观察记录两组患者术后24 h?48 h VAS及Ramsay评分?恶心呕吐的程度,计算恶心呕吐有效控制率?同时记录患者腹胀?头痛?椎体外系症状等不良反应?结果 两组患者术后24 h及48 h的VAS及Ramsay评分差异无统计学意义?P组患者术后24 h的恶心及呕吐有效控制率分别为80.0%和73.3%,T组分别为63.3%和60.0%;P组患者术后48 h的恶心及呕吐有效控制率分别为90.0%和93.3%,T组分别为66.6%和63.3%?两组患者术后24 h恶心?呕吐有效控制率差异无统计学意义?P组患者术后48 h恶心?呕吐有效控制率明显优于T组患者(P < 0.05)?帕洛诺司琼的不良反应主要为头痛?结论 腹部手术后24 h内,帕洛诺司琼预防吗啡硬膜外镇痛所致的恶心呕吐的效果与托烷司琼相当,但术后48 h预防恶心呕吐的效果优于托烷司琼,且不良反应发生率低,程度较轻,安全性好?

【关键词】  腹部手术; 帕洛诺司琼; 术后; 恶心; 呕吐

  【Abstract】 Objective To observe the effect of Palonosetron preventing postoperative nausea and vomiting related to epidural morphine analgesia following upper abdominal surgery. Methods Sixty patients undergoing combined epidural morphine analgesia after elective upper abdominal surgery were randomly divided into Group P and Group T. At the end of operation, Group P intravenously received Palonosetron 0.25 mg, and Group T received Tropisetron 5 mg. The severity of nausea and vomiting, pain rating and side effects were recorded at 24 h and 48 h after surgery. Results 24 h and 48 h after upper abdominal surgery, the VAS and Ramsay scores have no significant difference between two groups (all P < 0.05). 24 h after the surgery, the effective control rate of nausea and vomiting in Group P was 80.0% and 73.3%, respectively, while 90.0% and 93.3% at 48 h after surgery. In Group T, the effective control rate of nausea and vomiting was 63.3% and 60.0% at 24 h postoperatively, while 66.6% and 63.3% at 48 h postoperatively. The effective control rate of nausea and vomiting in Group P was significantly higher than in Group T at 48 h after surgery (P < 0.05). Conclusion Palonosetron is an ideal long-acting antiemetic drug which can effectively prevent postoperative nausea and vomiting related to epidural morphine analgesia following upper abdominal surgery.

  【Key words】 Abdominal surgery; Palonosetron; Postoperative; Vomiting; Nausea

  上腹部手术后硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)已广泛应用于临床?传统阿片类药物吗啡硬膜外镇痛效果确切,但也伴瘙痒?便秘?恶心?呕吐等不良反应,尤其以术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)较为常见,发生率可高达20% ~ 50%[1]?PONV不但增加患者的痛苦,还可导致患者脱水?电解质紊乱?误吸以及伤口愈合延迟[2]?近20年来,选择性5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂已成为预防硬膜外吗啡镇痛后相关恶心?呕吐的主要药物?盐酸帕洛诺司琼是一种新型的长效5-HT3受体拮抗剂,最早用于预防化疗所致的急性和延迟性恶心呕吐[3],但对硬膜外吗啡镇痛所导致的恶心呕吐预防效果如何,国内相关研究还十分有限?本研究以上腹部手术术后接受吗啡硬膜外镇痛患者为观察对象,比较帕洛诺司琼与托烷司琼对术后PONV 的预防效果?

  资料与方法

  一?一般资料

  经本院伦理委员会同意,所有患者术前签署知情同意书?选择2010年6月至2011年7月择期行上腹部手术并接受术后硬膜外吗啡镇痛患者60例, ASAⅠ ~ Ⅱ级,随机双盲分为帕洛诺司琼组(P组)及托烷司琼组(T组),每组30例?排除标准:术前有恶心呕吐史,术前24 h接受抗呕吐药物,严重肝肾功能障碍,术后48 h内使用化疗药物或激素治疗,对药物过敏者?术中处理及术后观察分别由不同人员完成?

  二?麻醉方法

  术前30 min肌注射苯巴比妥钠0.1 g,阿托品0.5 mg?所有患者均采用静吸复合全麻?术中常规监测血压(BP)?心电图(ECG)?心率(HR)?脉搏氧饱和度(SPO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等?麻醉诱导:异丙酚1.5 ~ 2.5 mg/kg?顺阿曲库铵0.2 mg/kg?芬太尼2 ~ 4 μg/kg?气管插管后行机械通气,潮气量设定8 ml/kg,呼吸频率12次/min,维持PETCO2 35 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)左右,FiO2 100%?麻醉维持:持续泵注异丙酚4 ~ 6 mg?kg-1?h-1,瑞芬太尼0.1 ~ 0.2 μg?kg-1? min-1,复合吸入1% ~ 2%七氟醚,术中间断静注顺阿曲库铵维持肌松?手术结束前30 min,P组患者缓慢静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg(上海华源制药股份有限公司,产品批号:110707),T组患者缓慢静脉注射托烷司琼6 mg(北京华素制药股份有限公司,产品批号:1107181)?术毕两组患者均行吗啡硬膜外自控镇痛(PCEA):首量为吗啡2 mg + 0.2%罗哌卡因共6 ml,维持药物配方为吗啡8 mg + 0.1%罗哌卡因 + 生理盐水共100 ml?均采用美国雅培电子PCA泵,背景剂量2 ml/h,PCA剂量2 ml/次,锁定时间15 min,持续48 h?

  三?观察指标

  1. 观察记录两组患者麻醉时间?麻醉药用量及术中生命体征?

  2. 术后24 h?48 h采用视觉模拟评分法(visual analog scale, VAS)进行痛觉评分:0分为无痛, 10分为剧烈疼痛?采用Ramsay评分法进行镇静评分:1分为不安静?烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,但能听从指令;4分为睡眠状态,可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡?呼唤不醒?

  3. PONV按照世界卫生组织WHO的拟定指标评定:恶心分为:0级,无恶心;Ⅰ级,轻度恶心,不影响进食及日常生活;Ⅱ级,中度恶心,影响进食及日常生活;Ⅲ级,严重恶心,需卧床?呕吐分为:0级,无呕吐;Ⅰ级,轻度呕吐,1 ~ 2次/d;Ⅱ级,中度呕吐,3 ~ 5次/d;Ⅲ级,重度呕吐 > 5次/d或出现水电解质紊乱,脱水?术后24 h?48 h观察记录各组发生各级恶心?呕吐的患者人数,恶心?呕吐有效控制率 = (0级 + Ⅰ级)患者人数/100?

  4. 术后记录患者腹胀?头痛?心电图异常?椎体外系症状等不良反应?

  四?统计学处理

  采用SPSS 16.0软件处理数据,计量数据以均数±标准差表示?计数资料及恶心呕吐发生率和构成比采用?掊2检验,计量资料采用t检验,P < 0.05为差异有统计学意义?

  结 果

  两组患者的性别?年龄?体重?手术种类?麻醉时间?术中生命体征差异无统计学意义,见表1?

  两组患者术后24 h?48 h VAS评分?Ramsay评分差异无统计学意义,见表2?术后24 h,两组患者出现各级恶心呕吐的人数相当,P组和T组对恶心的有效控制率分别为80.0%和63.3%;对呕吐的有效控制率分别为73.3%和60.0%,差异无统计学意义?术后48 h,P组患者重度恶心呕吐的患者明显少于T组(P < 0.05),P组对恶心的有效控制率为90.0%,明显优于T组(P < 0.05),P组对呕吐的有效控制率亦明显优于T组(P < 0.05),见表3?

  术后P组出现头痛3例,T组出现腹胀1例,头痛2例,两组患者的不良反应差异无统计学意义?帕洛诺司琼注射液的不良反应主要为头痛?

  讨 论

  上腹部手术后患者恶心呕吐发生率较高,其主要原因是:术中对肠管的机械性刺激,使肠嗜铬细胞释放5-HT3,进而刺激肠壁的迷走神经末梢,启动呕吐反射;术后采用吗啡硬膜外镇痛,吗啡吸收入血或通过硬膜外腔扩散入脑脊液直接兴奋呕吐中枢,促进致吐物质,如5-HT3释放导致术后恶心呕吐发生率增加?

  5-HT3受体拮抗剂是目前治疗硬膜外吗啡镇痛后恶心呕吐的主要用药,通过阻断消化道黏膜内传入迷走神经末梢的5-HT3受体,从而对恶心呕吐有明显的控制作用[4]?托烷司琼被认为第一代5-HT3受体拮抗剂的代表药物,具有外周性和中枢性的双重抗吐作用,在同类药品中,只有托烷司琼的主环结构与5-HT3主环结构完全相同,几乎不与其他受体发生作用,故安全性好,不良反应甚少?而帕洛诺司琼是第二代5-HT3受体拮抗剂,与托烷司琼不同的是,该药体内代谢的半衰期长(约40 h),而托烷司琼的半衰期只有数小时[5];此外,药效学研究表明,帕洛诺司琼与5-HT3受体的亲和力是第一代5-HT3受体拮抗剂的30 ~ 100倍[5], 正是这些特点使得帕洛诺司琼在预防PONV方面可能会表现出一定的优势?国内外已有多项多中心临床研究证明了该药具有较强的?持久的止吐作用?

  本研究通过对比发现,手术结束前30 min应用盐酸帕洛诺司琼0.25 mg,可有效预防PONV?帕洛诺司琼和托烷司琼在24 h内控制呕吐的有效率分别为73.3%和60.0%,虽然帕洛诺司琼组显示出更好的趋势,但两组止吐效果基本相近,差异无统计学意义?而术后48 h内帕洛诺司琼组恶心呕吐控制率优于托烷司琼组(P < 0.05)?帕洛诺司琼较长时间抗呕吐作用可能和其近40 h的长时血浆清除半衰期及其对5-HT3受体的高亲和力有关?

  有研究报道帕洛诺司琼在老人?儿童及消化道肿瘤患者均表现出较高的安全性[6-7],不良反应主要为便秘?腹胀以及头痛[8]?本研究中头痛发生率较高,与托烷司琼相似,两组均未出现严重不良反应,提示帕洛诺司琼安全性良好?

  腹部手术后24 h内,帕洛诺司琼预防吗啡硬膜外镇痛所致的恶心呕吐的效果与托烷司琼相当,但术后48 h预防恶心呕吐的效果优于托烷司琼,且不良反应发生率低?程度较轻?安全性好,单次给药可获得满意的止吐效果,既可治疗又可预防因硬膜外吗啡镇痛而引起的呕吐?

【参考文献】
    Stadler M, Bardiau F, Seidel L, et al. Difference in risk factors or postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 2003,98(1):46-52.

  Kovae AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs, 2000,59(2):213-43.

  Eisenberg P, Figueroa-Vadillo J, Zamora R, et al. Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist-Results of a phase Ⅲ, single-dose trial versus dolasetron. Cancer, 2003,98(11):2473-2482.

  Chua DT, Sham JS, Kwong DL, et al. Comparative efficacy of three 5-HT3 antagonists (granisetron, ondansetron, and tropisetron) plus dexamethasone for the prevention of cisplatin-induced acute emesis: a randomized crossover study. Am J Clin Oncol, 2000,23(2):185-191.

  Stoltz R, Parisi S, Shah A, et al. Pharmacokinetics metabolism and excretion of intravenous palonosetron in healthy human volunteers. Biopharm Drug Dispos, 2004,25(8):329-337.

  Massa E, Astara G, Madeddu C, et al. Palonosetron plus dexamethasone effectively prevents acute and delayed chemothe- rapy induced nausea and vomiting following highly or moderately emetogenic chemotherapy in pretreated patients who have failed to respond to a previous antiemetic treatment: comparison between elderly and non-elderly patient response. Crit Rev Oncol Hemato1, 2009,70(1):83-91.

  Sepulveda-vildosola AC, Betanzos-cabrera Y, Lastiri GG, et al. Palonosetron hydrochtoride is an effective and safe option to prevent chemotherapy-induced nausea and vomiting in children. Arch Med Res, 2008,39(6):601-606.

  陈映霞,秦叔逵,程颖, 等. 盐酸帕洛诺司琼预防化疗性恶心呕吐的多中心双盲随机对照临床研究. 临床肿瘤学杂志, 2007,12(3):161-165.

  (本文编辑:姚亚楠)

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