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胃肠手术中右旋美托咪定对全麻复苏期的影响

首席医学网      2012年05月04日 15:36:59 Friday  
 
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作者:肖亮灿 李坤河 李毅 黄贤君 陈祯    作者单位:510080 广州,中山大学附属第一医院麻醉科

【摘要】  目的 探讨全身麻醉中全程复合应用右旋美托咪定对患者复苏期拔管时间?睁眼时间和血流动力学等指标的影响?方法 90例入选患者被随机分成试验Ⅰ组(T1)?试验Ⅱ组(T2)和对照组(C)3组?试验Ⅰ组患者15 min内输注0.5 μg/kg右旋美托咪定,以0.25 μg? kg-1? h-1右旋美托咪定维持至拔管;试验Ⅱ组15 min内输注0.5 μg/kg右旋美托咪定,以0.5 μg? kg-1? h-1右旋美托咪定维持至拔管;对照组(C) 输注生理盐水?记录复苏期拔管时间?睁眼时间和血流动力学变化?结果 麻醉复苏期停止输注丙泊酚至拔出气管导管时间分别为C 组(26.6 ± 8.8)min?T1组(36.0 ± 12.9)min和T2 组(33.0 ± 7.7)min,3组间比较差异无统计学意义?停止瑞芬太尼输注到拔出气管导管时间分别为 C 组(12.4 ± 7.4) min,T1 组(17.2 ± 9.9) min和T2 组(16.1 ± 7.9) min, 3组间比较无统计学差异(P > 0.05)?睁眼时间T1为(22.1 ± 9.5)min?T2为(37.3 ± 7.4) min,均较对照组C(13.2 ± 4.8)min明显延长(P < 0.05)?麻醉复苏期血压?心率变化试验组较对照组稳定,T2组尤为明显?结论 成人胃肠手术全凭静脉麻醉全程复合较大剂量(0.5 μg? kg-1? h-1)右旋美托咪定对麻醉复苏期气管拔管时间无明显影响,但可延长睁眼时间并与剂量相关;复苏期血流动力学指标更平稳?

【关键词】  胃肠手术; 右旋美托咪定; 全凭静脉麻醉

  【Abstract】 Objective To assess whether intraoperative infusion of dexmedetomidine can reduce the time of extubation and opening eyes and make hemodynamic more smooth in extubation. Methods Nighty patients were randomly assigned to three groups. Group T1(n = 30) received a loading dose of dexmedetomidine 0.5 mg/kg iv during 15 min, followed by a continuous infusion at a rate of 0.5 μg?kg-1 ?h-1 throughout the operation. Group T2(n = 30) received a loading dose of dexmedetomidine 0.5 mg/kg iv during 15 min, followed by a continuous infusion at a rate of 0.25 μg?kg-1?h-1 throughout the operation. Group C (n = 30) received a volume-matched bolus and infusion of placebo (0.9% saline). The recovery time from stopping propofol or remifentanil to extubation, the time from stopping remifentanil to open eyes, and the hemodynamic in extubation were recorded. Results The time from stopping infused propofol (TSP) [group C: (26.5 ± 8.8) min; group T1: (36.0 ± 12.8) min; group T2: (33.0 ± 7.6) min or remifentanil (TSR) [group C: (12.4 ± 7.4) min; group T1: (17.1 ± 9.9)min; group T2: (16.0 ± 7.9) min] to extubation were not significantly different. The time to opening eye in group T1 (22.1 ± 9.5 min) and T2 (37.2 ± 7.3 min) were significantly longer than that in control group (13.1 ± 4.8 min)(P < 0.05). The blood pressure and heart rate were more stable in group T1 and T2 than in control group during anesthesia recovery period. Conclusion Continuous iv dexmedetomidine during abdominal surgery don?蒺t affect the time of tracheal extubation but prolong the time of opening eyes. The hemodynamic parameters are more stable during anesthesia recovery period when dexmedetomidine is co-administrated.

  【Key words】 Gastrointestinal surgery; Dexmedetomidine; Total intravenous anesthesia

  右旋美托咪定是一种高选择性的 α-2 受体激动剂,具有镇静作用且对患者呼吸影响较小?研究表明它有减少阿片类药物?丙泊酚和其他吸入性全麻药用量的作用,已被广泛地应用于临床镇静和麻醉?本研究拟在胃肠手术中全程复合使用右旋美托咪定静脉麻醉,探讨其对全麻复苏期拔管时间?睁眼时间和复苏期血流动力学的影响?

  对象与方法

  一?研究对象

  本研究为前瞻性?随机?双盲?安慰剂平行对照的临床研究?获中山大学附属第一医院医学伦理委员会批准?选择拟在全麻下行开腹手术?预计手术时间2 h以上的患者90例,根据SPSS 软件生成的随机数随机分为 3组:对照组 (C组) 和右旋美托咪定Ⅰ组 (T1组)?右旋美托咪定Ⅱ组 (T2组)?入选标准:(1)年龄 18 ~ 64岁,性别不限,体重波动程度在标准体重15%范围内 [标准体重(kg) = 身高(cm)-100]?(2)ASA 分级:Ⅰ ~ Ⅱ级,肝?肾功能未见异常,既往无高血压病病史,无异常麻醉手术史?(3)理解并已签署临床试验知情同意书?

  二?研究方法

  所有患者术前不予给药,入室后行心电监护?脉搏血氧?呼吸末二氧化碳?体温(腋温)?无创血压?意识深度(Narcotrend)监测,记录患者基础血流动力学指标(SBP0 等)?开放静脉通道后输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(万汶)6 ml/kg?胸段9 ~ 10或10 ~ 11硬膜外穿刺置管用于术后镇痛?

  配制3组同体积?同外观的液体,分别为右旋美托咪定浓度 4 μg/ml 的负荷量试剂 + 右旋美托咪定浓度2 μg/ml 的维持试剂;右旋美托咪定浓度4 μg/ml的负荷量试剂 + 右旋美托咪定浓度4 μg/ml的维持试剂;0.9%生理盐水的安慰剂,随机用于 T1?T2?C 三组?所有患者在输液泵设定试剂浓度 4 μg/ml 的 条件下,以 2 μg?kg-1?h-1 速度输注负荷量试剂 15 min,后转为 0.5 μg?kg-1?h-1 速度输注并维持直到气管拔管?

  右旋美托咪定负荷剂量完成后开始丙泊酚靶控输注(target controlled infusion,TCI)麻醉诱导,直到 Narcotrend 值达到 D2 等级?此时给予顺式阿曲库胺 0.2 mg/kg,瑞芬太尼TCI 3 ng/ml,3 min后行气管插管?确定插管成功后,机械通气,氧流量为2.0 L/min,调节潮气量8 ~ 10 ml/kg?呼吸频率8 ~ 14次/min,维持呼气末二氧化碳分压 35 ~ 40 mm Hg (1 kPa = 7.5 mm Hg)?试验过程中术中麻醉维持根据具体情况调整,标准:无创血压维持在基础血压 ± 20%,SPO2≧95% 或达术前,HR 50 ~ 100 BPM,Narcotrend index:D2 ~ E1,中心静脉压值维持在术前值 ± 3 mm Hg?

  术中麻醉深度判断以 Narcotrend D2 ~ E1 为标准,调控丙泊酚 TCI数值?手术至皮下组织缝合时停止输注丙泊酚?术中维持瑞芬太尼TCI 5 ng/ml,至开始缝皮停止输注?全程恒速输注顺式阿曲库胺 0.1 mg?kg-1?h-1至手术进程到肌肉缝合完停止输注,向术前已置好的硬膜外管给药 0.5% 布比卡因5 ml,观察10 min无异常接硬膜外镇痛泵(18 mg吗啡 + 0.125%布比卡因/150 ml,输注速度2 ml/h)?拔管前新斯的明 0.04 mg/kg + 阿托品 0.02 mg/kg 进行肌松药拮抗?术中 SBP < 80 mm Hg 时,静脉注射麻黄碱 6 ~ 10 mg/次;HR < 50 次/min时,静脉注射阿托品 0.2 ~ 0.5 mg/次?

  三?观察指标

  分别记录患者停止输注丙泊酚和瑞芬太尼至拔出气管导管的时间和停止输注瑞芬太尼到可呼唤睁眼的睁眼时间(TOE)?麻醉复苏期停止输注瑞芬太尼到拔出气管导管期间30 min内每5 min观察SBP ?DBP?HR数值?

  四?统计学方法

  采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析?计量资料以x ± s表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用 LSD 法;重复测量数据采用重复测量的单因素方差分析,组内各观察点均数两两比较采用 LSD 法,计数资料组间比较采用卡方检验?P < 0.05 视为差异有统计学意义?

  结 果

  一?一般资料

  各组患者的年龄?身高?体重?ASA 分级?性别构成比例?手术时间?麻醉时间?试验试剂量?基础生命体征等资料的组间比较差异均无统计学意义,见表1?

  二?3组患者全麻复苏期拔管时间?睁眼时间的比较

  3组间从停止输注丙泊酚和瑞芬太尼至拔出气管导管的时间的比较差异无统计学意义;各组间从停止输注瑞芬太尼到可呼唤后睁眼的睁眼时间(TOE)的比较差异有统计学意义(P < 0.05),T1和T2组与对照组比较差异均有统计学意义(P < 0.05),T2组(37.2 ± 7.3)min 和 T1组(25.1 ± 9.5) min 比较差异有统计学意义(P < 0.05),见表2?

  三?麻醉复苏期血压和心率的比较

  各组间停止输注瑞芬太尼(T1)时刻SBP?DBP?HR的比较差异均无统计学意义?对照组C组内各时点比较 SBP?DBP?HR 差异均有统计学意义(P < 0.05),其中T1后各时点均数与之两两比较差异显著(P < 0.05);试验组T1组内各时点比较 SBP?DBP?HR差异有统计学意义(P < 0.05),其中T1后各时点均数与之两两比较,T3 ~ T6中有多个时点差异有统计学意义(P < 0.05);试验组T2组内各时点比较 SBP?DBP?HR 差异均无统计学意义?见表3?

  讨 论

  本研究3组患者均未见不良事件发生,说明丙泊酚和瑞芬太尼 TCI为基础的全凭静脉麻醉全程复合右旋美托咪定具备良好的安全性和可行性?

  右美托咪定作用于中枢神经与周围神经系统及其他器官组织的α-2AR,产生镇静?镇痛?抗焦虑?抑制交感神经活动的效应,其他作用还包括止涎?抗寒颤和利尿等?右美托咪定作用于蓝斑核的α-2受体产生镇静催眠作用, 作用于脊髓和外周器官则产生镇痛作用[1]?大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位,也是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源,其在伤害性神经递质的调控中起重要作用?有研究表明,α-2AR激动剂能引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)[2]?在阻断 A亚型功能的实验小鼠中未见其镇静?镇痛和麻醉的作用?对人类志愿者进行的交叉研究证实,右美托咪定引起的血流信号与自然睡眠状态下的血流信号相似[3]?应用右美托咪定可以减少吸入及静脉麻醉剂的用量?Mizrak等[4]对电惊厥治疗的患者研究中发现右美托咪定组的丙泊酚用量明显低于咪达唑仑组和盐水组(P < 0.05)?临床试验证明0.6 g/L 血药浓度的右美托咪定可以使异氟烷(Isoflurane)的最低有效肺泡气浓度降低47%[5]?Khan等[6]发现,靶血药浓度为0.3 ng/ml至0.6 ng/ml的右美托咪定,可使异氟烷的MAC 分别降低35%和50%?有研究提示右美托咪定有中度的镇痛作用,但其镇痛作用在0.5 μg/kg时,可达到明显的封顶效应[7]?

  本研究中显示右旋美托咪定对各组的拔管时间无影响,各组间从停止输注瑞芬太尼到可呼唤后睁眼的睁眼时间(TOE)差异有统计学意义,T1 和 T2 组与对照组比较差异均显著(P < 0.05),T2组(37.2 ± 7.3) min 和T1组(22.1 ± 9.5) min比较差异明显(P < 0.05)?综上研究结论,我们发现:(1)右旋美托咪定是一种呼吸抑制作用小,产生类似人体睡眠的镇静药,其药理特性决定了其有利也有限的麻醉镇静辅助作用; (2)右旋美托咪定能减少全麻药物的作用,在本研究中,我们根据麻醉深度监测来调整丙泊酚和瑞芬太尼的用量,减少了两者过量用药造成的拔管时间延长的可能性; (3)以往研究表明本研究剂量范围的不同剂量静脉维持用药会影响其睁眼时间,其结果与本研究相似[8]?

  在输注右旋美托咪定麻醉诱导苏醒过程中,比较各组血流动力学指标的波动情况发现,T2组指标平稳,T1组有一定程度的改善,C组则波动明显?说明右旋美托咪定有良好的镇静和镇痛作用,在麻醉拔管复苏期间能有效地减轻气管导管的刺激,提高患者对导管的耐受力,结合其抗交感的药理作用,右旋美托咪定能增加麻醉复苏期血流动力学稳定性?

  综上所述,胃肠手术中全凭静脉麻醉全程复合右旋美托咪定是一种安全?可靠?平稳的临床麻醉方法?应用全程复合右旋美托咪定不影响全身麻醉复苏期气管拔管时间,但会延长睁眼时间,且与剂量大小成正相关?麻醉复苏期复合右旋美托咪定拔除气管导管,血流动力学指标更平稳?

【参考文献】
    Aantaa R, Jaakola ML, Kallio A. Reduction of the minimum alveolar concentration of isoflurane by dexmedetomidine. Anesthesiology, 1997,86(5):1055-1060.

  Khan ZP, Munday IT, Jones RM. Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers. 1:Pharmacodyna-mic and pharmacokinetic interactions. Br J Anaesth, 1999,83(3):372-380.

  Fragen RJ, Fitzgerald PC. Effect of dexmedetomidine on the minimum alveolar concentration (MAC) of sevoflurane in adults age 55 to 70 years. J Clin Anesth, 1999,11(6):466-470.

  Mizrak A, Koruk S. Oner U. Premedication with dexmedeto- midine and midazolam attenuates agitation after electroconvulsive therapy. J Anesth, 2009,23(1):6-10.

  Aantaa R, Jaakola ML, Kallio A. Reduction of the minimum alveolar concentration of isoflurane by dexmedetomidine. Anesthesiology, 1997,86(5):1055-1060.

  Khan ZP, Munday IT, Jones RM. Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers. 1: Pharmaco- dynamic and pharmacokinetic interactions. Br J Anaesth, 1999,83(3):372-380.

  Jaakola ML, Salonen M. The analgesic action of dexmedeto- midine——a novel alpha 2-adrenoceptor agonist--in healthy volunteers. Pain, 1991,46(3):281-285.

  Kawaai H. A comparison of intravenous sedation with two doses of dexmedetomidine: 0.2 ?滋g/kg/hr Versus 0.4 ?滋g/kg/hr. Anesth Prog, 2010,57(3):96-103.

  (本文编辑:孙玉玲)

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