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网片包裹法手术治疗严重肝外伤23例

首席医学网      2012年05月04日 15:33:52 Friday  
 
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作者:曲明 刘延军 王营 尹惠生 杜英东 张成钧    作者单位:264002 烟台,山东烟台解放军107医院肝胆外科

【摘要】  目的 探讨严重肝外伤采用网片包裹法的手术方法和治疗效果? 方法 回顾性分析1998年1月至2010年1月我院采用网片包裹法手术治疗的严重肝外伤23例,AAST Ⅲ级10例,Ⅳ级7例,Ⅴ级6例?结果 全部患者采用网片包裹法手术治疗,治愈21例,治愈率91.30%,死亡2例,死亡率8.70%,其中死于多器官功能衰竭综合征(MODS)1例,失血性休克1例?术后出现并发症3例(13.04%),其中肺部感染1例,保守治疗治愈,胆瘘1例,B超引导下穿刺置管引流治愈,MODS 1例,死亡?结论 网片包裹法手术治疗严重肝外伤效果确切,可明显提高救治成功率?

【关键词】  肝脏损伤; 手术治疗; 网片包裹

  【Abstract】 Objective To explore the management strategy and effect of mesh wrapping for hepatic trauma. Methods The clinical data of 23 patients with severe hepatic trauma were selected in the period from January 1998 to January 2010. Preference of and perioperative therapies were analyzed retrospectively. Among them, there were 10 cases of grade Ⅲ, 7 cases of grade Ⅳ, 6 cases of gradeⅤ.Results Mesh wrapping was performed in all of the patients. The cure rate was 91.30% with 21 cases, and the mortality rate was 8.70% with 2 cases. One died of MODS, while the other died of hemorrhagic shock. The postoperative complications incidence was as low as 13.04% (pulmonary infection occurred in 1 case, who was cured through conservative treatment; biliary fistula occurred in 1 case, who was cured through sufficient drainage and MODS occurred in 1 case who died at last). Conclusion It is effective of mesh wrapping for treatment of severe hepatic trauma, and the therapetuic achievement ratio could be obviously elevated.

  【Key words】 Hepatic trauma; Operation; Mesh wrapping

  严重肝外伤伤情复杂?出血量大?病情危重且易合并多脏器损伤,死亡率较高?按美国创伤外科学会(AAST)对肝脏损伤的分级[1],严重肝外伤是指Ⅲ级以上的损伤?我们于1998年1月至2010年1月采用网片包裹法手术治疗严重肝外伤23例,就其术中处理方法及治疗效果进行回顾性分析,报告如下?

  资料与方法

  一?一般资料

  本组23例,男18例,女5例,年龄 19 ~ 63(35.42 ± 5.85)岁?闭合性损伤20例,开放性损伤3例?致伤原因:车祸伤12例,坠落伤8例,刀刺伤1例,挤压伤2例?单纯性肝破裂8例,合并其他脏器损伤15例,其中,肋骨骨折7例次,血气胸11例次,脾破裂9例次,肠管破裂4例次,肾挫伤5例次,腹膜后血肿8例次,颅脑损伤2例次,四肢骨折2例次,骨盆骨折1例次?合并近肝大血管损伤2例次?致伤部位:右半肝15例,左半肝4例,左?右肝均累及4例?受伤至手术时间为24 ~ 120 min,中位时间48 min,入院时均存在血流动力学不稳定,伴不同程度的休克?

  二?诊断及分级标准

  本组23例均根据询问受伤经过?进行全面体检,经诊断性腹腔穿刺?B超或CT检查确诊?肝损伤的程度按照美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的肝外伤分级标准[1]确定,AASTⅢ级10例,Ⅳ级7例,Ⅴ级6例?术中证实均为严重肝外伤?

  三?手术方式

  全部采用网片包裹法手术治疗,包裹材料采用薇乔可吸收网片(聚糖乳酸复合物910),规格为30 cm × 30 cm和15 cm × 15 cm两种(美国强生公司),网片宽度可选择4 ~ 7 cm?术中根据损伤程度?部位和范围裁剪网片?开腹探查肝脏损伤程度,明确损伤部位,若无肝周大血管损伤,用纱布垫立即肝周填塞暂时压迫止血,主刀及第一助手迅速处理合并伤,另一组手术人员根据损伤部位和范围修剪网片;若合并大血管损伤,则暂时性阻断肝门血流,暴露损伤的血管,钳夹血管断端,直视下直接缝合?同时应用聚丙烯(Prolene)线结扎?切断肝周韧带,使肝脏处于游离状态?

  网片裁剪后,先行“U”形网片包裹左肝,网片肝后面的上端固定于肝后下腔静脉左侧下方的膈肌,左肝后方近心端1/3缝合固定于下腔静脉左侧的膈肌,远心端2/3固定于后腹膜;“U”形网片的另一端与下腔静脉左侧偏上方膈肌固定,膈面与镰状韧带?肝圆韧带聚丙烯线缝合固定,脏面裁剪成弧形绕过第一肝门,此网片不仅可包裹肝脏第Ⅳ段及Ⅱ?Ⅲ段部分组织,而且能为右侧包裹的网套提供向左侧的拉力;网片的左侧缘可与左肝前缘用聚丙烯线缝合或与左叶的损伤缘缝合?右肝包裹时,将裁剪后的网片固定于右肝周围韧带及腹膜制成网套,右肝后方近心端1/3缝合固定于肝后下腔静脉右侧下方膈肌,右肝后方远1/2 ~ 2/3处不予固定;右肝前上方将网片缝合固定于肝上方下腔静脉右侧上方膈肌,膈面聚丙烯线固定于镰状韧带处的左侧网片边缘,脏面与左肝网片聚丙烯线连续缝合,第一肝门处弧形裁剪网片,使其呈“裤”状,暴露第一肝门,避免其受压迫,聚丙烯线缝合封闭右肝右侧面的的网套开口,使网套具备一定张力,至此包裹结束?

  包裹后检查肝脏有无出血或供血不良等情况?当右肝包裹时,需将胆囊一并切除,防止其坏死?若合并肝动脉分支血管出血,可一并行选择性肝动脉结扎?最后取出填塞大纱布垫?

  结 果

  本组治愈21例,治愈率91.30%,死亡2例,死亡率8.70%,术中死于失血性休克1例,术后死于多器官功能衰竭综合征(MODS)1例?术后并发症3例,发生率为13.04%,其中肺部感染1例,保守治疗治愈;胆瘘1例,B超引导下穿刺置管引流治愈;MODS 1例,死亡?21例治愈患者随访至2011年6月,均健康存活,无远期并发症出现?

  讨 论

  一?伤情判断及手术注意事项

  严重肝外伤病情重,死亡率高,及时手术?采用恰当的手术方式是提高救治成功率的关键?本组病例以严重的爆震伤?冲击伤多见,相当一部分患者肝实质破裂严重,损伤范围大,合并伤多,确定是否采取本术式需争分夺秒?手术治疗的原则为迅速止血,快速清创,最大限度地保留有生机的肝组织,并正确处理腹腔及其他合并伤[2-3]?

  术中快速于肝周填塞大纱布垫压迫止血,游离肝周韧带,肝周韧带切断时应远离肝表面,以利网片缝合固定,注意避免副损伤?及时清除失活肝脏组织,结扎创面损伤的较大血管及胆管?合并大血管损伤者,阻断肝门血流,直视下快速修复吻合?包裹范围需越过胆囊床时,将胆囊切除?术者缝合包裹网片要有一定的张力,使裂伤处完全对合,达到压迫止血的目的?若为左半肝损伤,尤其是左外叶损伤,首先考虑不规则肝切除,因其形状不规则,不利于包裹,且占全肝比例较小?合并肠管损伤,术中应严格清除污染源,大量盐水冲洗,并放置多根引流管通畅引流?

  二?手术适应证

  我们的体会是大范围的严重爆裂伤?粉碎伤,特别是右肝损伤;较大的肝包膜下血肿,或血肿持续扩大;凝血机制障碍?肝创面弥漫性渗血;病人生命体征不平稳,需尽快结束手术;合并肝硬化,需尽可能保留有生机的肝组织;战时或紧急救援时的损伤控制性手术等可选择此术式?此类病例多为AAST分级Ⅲ级以上,以Ⅲ ~ Ⅴ级居多,而Ⅴ级以上多不建议单独采用此方法[4]?肝静脉?肝后下腔静脉断裂致大出血而不能控制者为禁忌?本组2例合并近肝大血管损伤,1例肝静脉损伤成功修复治愈,另1例肝后下腔静脉横断,受伤至入院时间过长(1.5 h),大出血休克死亡?

  三?包裹及止血材料的选择

  薇乔网片(Vicryl)为聚乳酸(polylactic acid,PLA)与聚羟基乙酸(polyglycolic acid,PGA)的共聚物(Polyglactin910),聚羟基乙酸易于吸收降解,而聚乳酸吸收降解相对比较慢,抗收缩能力强,两者都可以被人体吸收,在体内降解为乳酸和羟基乙酸,进一步分解为CO2 和H2O,具有良好的生物相容性,无免疫原性,对人体无不良反应,安全性高?本组应用的薇乔网片,异物反应轻,并且有一定的强度及弹性,可以根据需要剪成任意的形状,几块材料也可以叠加在一起,还可以卷成柱状,可塑性较高?包裹缝合肝脏能保持一定的张力,使肝裂伤处对合?

  对破裂严重伴活动性出血者,裂伤创面填塞可吸收止血绫,而不使用明胶海绵,因前者占体积较小,主要成分为羟甲基纤维素钠,止血迅速,吸收快(7 ~ 10 d),异物反应轻,同时还可抑菌并防粘连;后者吸收缓慢,临床上我们发现有超过3 ~ 4个月仍未吸收的病例?另外术中注意单片填塞,避免卷成团,或填塞多片,防止术后感染?

  四?术后处理

  合理有效的腹腔引流亦极为关键?对该类患者我们常规在肝外伤处和肝下置多孔腹腔引流管持续引流,引流管需注意避免阻塞,我们应用的引流管均为双套管,外接低负压引流,内管每日定时滴入少量无菌生理盐水,经外管引出,一般持续引流7 ~ 9 d,直至无渗液,行腹部彩超检查证实无积液残留,再逐步拔除引流管?本组病例均未发生腹腔脓肿?此外,肝损伤患者若胆管系统不扩张,无肝内胆管损伤修复,不必放置胆道引流?

  术后止血药物选择方面应谨慎?我们的体会是损伤程度并非极重,无大出血,不伴凝血机制障碍,选择外源性凝血药物,如注射用血凝酶,避免引起血栓?DIC等;如果损伤严重,出血量大,或合并凝血机制障碍,则应联合应用内源性及外源性凝血药物?

  通过临床观察,我们发现采用可吸收网片包裹治疗严重肝外伤,包裹网片缝合后加压使得创伤部位受压均匀,既能封闭空隙,又对潜在的实质出血产生足够的压迫止血效力,还可避免因过度加压引致大块肝坏死的可能?手术时间较短,方法相对易行,材料性能可靠,能有效提高严重肝外伤救治成功率?

【参考文献】
    Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. Trauma, 1989,29(12): 1664-1666.

  Piper GL, Peitzman AB. Current management of hepatic trauma. Surg Clin North Am, 2010,90(4):775-785.

  Badger SA, Barclay R, Campbell P, et al. Management of liver trauma. World J Surg, 2009,33(12):2522-2537.

  Iuchtman M, Alfici R, Sternberg A, et al. Mesh wrap in severe pediatric liver trauma. J Pediatr Surg, 2004,39(10):1485-1489.

  (本文编辑:姚亚楠)

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