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肝移植逆灌注对术后早期肾功能的影响

首席医学网      2012年05月04日 15:31:46 Friday  
 
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作者:张天涯 吕立志 张小进 蔡秋程 江艺

【摘要】  目的 探讨肝移植术中逆灌注法对术后早期肾功能的影响?方法 回顾性分析2005年1月至2009年12月南京军区福州总医院肝移植生存期1年以上患者82例?根据其手术方式的不同分为经典原位肝移植组(经典组)29例,下腔静脉逆灌注的原位肝移植组(逆灌注组)53 例?分别测定两组下腔静脉阻断时间?术中输液总量和输血制品总量?移植术后7 d 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率?术后7 d尿量,以及术后1 h?1 d?2 d?3 d?5 d?7 d血肌酐和血尿素氮?结果 逆灌注组的下腔静脉阻断时间显著短于经典组(P < 0.05)?逆灌注组的输液总量和输血制品总量均显著少于经典组(P < 0.05)?两组患者术后7 d ARDS发生率无明显差异,术后7 d尿量差异无统计学意义?肌酐术后1 d?3 d?5 d显著低于经典组(P < 0.05)?逆灌注组术后1 d?2 d?5 d尿素氮水平显著低于经典组(P < 0.05)?结论 与经典原位肝移植术相比,下腔静脉逆灌注肝移植更利于早期肾功能的恢复?

【关键词】  肝移植; 逆行灌注; 早期肾功能

  【Abstract】 Objective To explore the effects of retrograde reperfusion via vena cava on early renal function after orthotopic liver transplantation. Methods Eighty-two patients underwent liver transplantation who survived more than one year from January 2005 to December 2009 were retrospectively analyzed in our hospital. The patients were divided into standard classic liver transplantation group of 29 cases (classic group) and retrograde reperfusion via vena cava liver transplantation group of 53 cases (retrograde reperfusion group). The inferior vena cava block of time, the total intraoperative infusion and the total blood products, the incidence of ARDS within seven days after operation,urine output within seven days after operation, SCr, BUN respectively at 1 h, 1 d, 2 d, 3 d, 5 d,7 d after operation were tested in the two group. Results The inferior vena cava block of time of retrograde reperfusion group was remarkably shorter than that of classic group(P < 0.05). The total intraoperative infusion and the total blood products of retrograde reperfusion group was remarkably less than that of classic group(P < 0.05). There were no significant difference between the two group in the incidence of ARDS and urine output within seven days and after operation. For Scr, retrograde reperfusion group was remarkably lower than classic group of 1 d,3 d and 5 d after operation (P < 0.05), but there were no significant difference between the two group 1 h, 2 d and 7 d after operation. For BUN, retrograde reperfusion group was remarkably lower than classic group of 1 d, 2 d and 5 d after operation (P < 0.05), but there were no significant difference between the two group 1 h, 3 d and 7 d after opera-tion. Conclusion Compared with the standard classic liver transplantation, the classic liver transplanta- tion with retrograde reperfusion via vena cava may significantly improve the early renal function.

  【Key words】 Liver transplantation; Retrograde perfusion; Early renal function

  肝移植术已成为治疗终末期肝病的有效手段,而急性肾衰竭是肝移植术后早期常见的并发症和主要致死原因之一[1-3]?自2005年以来,本中心在经典原位肝移植术中采用逆灌注法,我们回顾性分析了逆灌注对术后早期肾功能的影响,并与同期经典肝移植术进行对比研究?

  对象与方法

  一? 病例与分组

  回顾性分析从2005年1月到2009年12月南京军区福州总医院肝移植生存期1年以上患者82例?根据其手术方式的不同分为经典原位肝移植组(经典组)29例,下腔静脉逆灌注的原位肝移植组(逆灌注组)53例?对比两组患者的术前年龄?性别?基础疾病及肝功能Meld评分等病例资料,差异均无统计学意义(表1)?

  二?手术方式

  1. 经典组:非静脉转流的经典原位肝移植,即在肝上?肝下腔静脉吻合完后不开放,等门静脉及肝动脉吻合完后,先开放门静脉及肝动脉,再开放下腔静脉?

  2. 逆灌注组:非静脉转流的经典原位下腔静脉逆灌注肝移植术,即在完成供受体肝上肝下腔静脉吻合后,则开放肝上?肝下腔静脉阻断钳,使腔静脉血回流心脏,部分腔静脉血逆行灌注人肝脏?为降低逆灌注引起肝动脉微血栓形成可能,逆灌注前,肝动脉注人肝素钠盐水20 ~ 30 ml(12.5 × 103 U/L),再自供肝门静脉放血约100 ml后阻断门静脉,然后依次吻合门静脉?肝动脉,门静脉?肝动脉一起开放?

  三?观察指标

  (1)下腔静脉阻断时间;(2)术中输液总量和输血制品总量;(3)术后7 d ARDS发生率;(4)肾功能测定:两组患者术后7 d的尿量及术后1 h?1 d[11]?2 d[12]?3 d[13]?5 d[l4]?7 d 的血肌酐和血尿素氮水平?

  四?统计学处理

  采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析,计量资料(年龄?Meld评分?下腔静脉阻断时间?输液总量?输血制品总量?尿量?血肌酐?血尿素氮)采用两独立样本t检验,计数资料(性别?基础疾病?术后7 d ARDS发生率)采用?掊2检验,P < 0.05表示差异有统计学意义?

  结 果

  逆灌注组的下腔静脉阻断时间(49.67 ± 4.91)min显著短于经典组(69.50 ± 23.95)min,组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)?逆灌注组的输液总量(5.77 ± 1.59)L和输血制品总量(4.10 ± 2.20)L均显著少于经典组输液总量(7.68 ± 2.56)L和输血制品总量(6.35 ± 2.00)L,组间比较差异有统计学意义(P < 0.05,见表2)?

  两组患者术后肾功能恢复情况比较发现,术后7 d两组间尿量比较差异无统计学意义(见表4)?逆灌注组术后1 d?3 d?5 d血肌酐水平显著低于经典组(P < 0.05);术后1 h?2 d?7 d逆灌注组与经典组的差异无统计学意义?(见表5)尿素氮术后1 d?2 d?5 d显著低于经典组(P < 0.05);术后1 h?3 d?7 d逆灌流组与经典组差异无统计学意义(表6)?

  讨 论

  早期发生急性肾衰竭是肝移植术后临床常见的并发症,发生率高达12%[4],患者术后1年死亡率达35% ~ 45%[5],是术后早期死亡的重要危险因素之一[6]?2003年Kniepeiss等[7]首次报道背驮式肝移植术中采用经下腔静脉逆行灌注法可改善早期移植肝功能,减少再灌注术后综合征的发生?吕立志等[8-9]报道下腔静脉逆灌注法可减轻移植肝的缺血再灌注损伤,降低术后肺部并发症的发生率?本研究通过原位肝移植术中下腔静脉逆灌注法与经典原位肝移植术后早期肾功能恢复的对比研究,以探讨肝移植术中逆灌注法对术后早期肾功能的影响?

  缩短下腔静脉阻断时间有利于早期肾功能的恢复?本研究中,逆灌注组的下腔静脉阻断时间显著缩短,差异有统计学意义?下腔静脉阻断期间,造成回心血量减少,自体血液的再分布及升压药使肾脏处于低灌注,低血压?低滤过状态,导致肾脏血流量减少并引起的缺氧性肾小管病变使肾小球滤过率下降,影响肾功能[10]?Grande等[11]发现,在经典无转流肝移植术中,无肝期肾脏缺血?淤血导致肾小球滤过率明显降低,同时肾小管损伤亦常见?虽然术后肾功能可以部分恢复,但肾小球滤过率的降低和肾小管功能的损伤仍较术前明显?

  术中液体的大量输入可影响肾功能?本研究中,逆灌注组的输液总量和输血制品总量减少,差异有统计学意义?术中大量出血导致大量的输血输液,这可增加术后并发症的发生率,是术后早期死亡的重要危险因素之一[12]?肝移植患者术中经历门腔静脉阻断和开放,引起血液动力学的波动,大量出血,加剧血液动力学波动?加重凝血功能异常,都可导致肾功能的损害?Cabezuelo等[13]研究发现,术中输红细胞 > 20 U和 < 20 U的受体术后ARD发生率分别为18.3%和3.2%?术中大量输入红细胞是肝移植术后ARD的独立危险因素[13-15]?其他影响因素包括术中输入冰冻血浆量[14-15]?术中失血量[13]等?

  本研究中,两组患者术后7 d ARDS发生率无明显差异?肝移植术中无肝期较长,可造成肠道淤血,肠屏障功能降低,肠道细菌易位进入腹腔,血流恢复后肠道内的细菌和毒素随即经门静脉进入全身?而呼吸系统与外界直接交通,易遭受环境中微生物的侵袭,导致肺部并发症?肝移植后肺功能异常易合并肾功能不全,两者的协同作用,使肝移植患者具有极强的致死性?故肝移植后防止肺部并发症对于预防肾功能不全的发生具有极其重要的意义?而本研究两组间ARDS发生率无明显差异,可能与研究中的例数不多,结果存在偏差,有待于进一步的研究?

  本研究中,两组患者术后7 d的尿量无明显差异?尿量是肾功能监测的简单而又有效的指标,术后维持一定的尿量是肾灌注正常的一个标志,尤其是肝移植患者,很多术前即有肾功能损害,手术创伤大,维持一定的尿量,是减轻术后早期肾功能损害的一个保护因素?但本组研究显示两组术后7 d尿量无明显差异,可能与术后患者输液?应用白蛋白?利尿剂等因素有关?

  本研究中,逆灌注组术后1 d?3 d?5 d的肌酐及1 d?2 d?5 d的尿素氮水平显著低于经典组,但术后1 h?7 d的肌酐?尿素氮差异无统计学意义?我们分析,术后1 h肾脏损伤发生时间较短,血清中肌酐?尿素氮的指标尚未表现出差异?术后1 ~ 5 d,出现明显差异?术后7 d,肾功能逐渐恢复,肌酐?尿素氮经一过性升高后下降?两组患者术后早期肾功能恢复的差异说明了逆灌注法较经典原位肝移植法更有利于早期肾功能的恢复?

  综上所述,肝移植术中逆灌注法更能有效的改善术后早期肾功能的恢复?

【参考文献】
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  (本文编辑:孙玉玲)

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