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直肠癌局部切除术的外科疗效与预后分析

首席医学网      2012年05月04日 15:26:26 Friday  
 
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作者:杨斌 周军 周泉波 赖东明 江志鹏 张育超 李英儒 陈双

【摘要】  目的 分析局部切除术治疗直肠癌的疗效及影响复发和预后的因素? 方法 回顾性分析采用局部切除术治疗的46例中低位直肠癌患者临床资料,并对其预后影响因素进行单因素及多因素分析?结果 46例患者中经肛门局部切除38例,经骶尾部切除8例;术后并发症发生率为10.9%,围手术期病死率为0;局部复发率为17.4%,Tis?T1及T2期病变的局部复发率分别为0,12.0%,33.3%?肿瘤大体类型?肿瘤直径和分化程度与术后局部复发相关?总体5年生存率为83.3%,Tis?T1?T2期5年生存率分别为100%?90.9%?66.7%?单因素分析显示,肿瘤大小?分化程度?术后放化疗?脉管癌栓和局部复发是影响预后的因素?多因素分析显示,局部复发是影响预后的主要因素?结论 早期(Tis?T1期)高中分化癌,病灶直径≤3 cm, 无脉管浸润的隆起型直肠癌,局部切除术是有效的治疗方法?T2期及以上的肿瘤应首选根治性手术,不能耐受根治术者或拒行腹壁人工肛门者,可考虑姑息性局部切除术后加行辅助放?化疗?

【关键词】  局部切除术; 直肠癌; 复发; 预后

  【Abstract】 Objective To evaluate the surgical efficacy of local resection for rectal cancer,and analyze the prognosis. Methods Clinical records of 46 patients with rectal carcinoma received local excision were analyzed retrospectively. The factors influencing on the survival were analyzed using univariate (Log rank) and multivariate (Cox model) analysis methods. Results Among the 46 patients, 38 patients underwent transanal excision, 8 patients underwent transsacral excision.Postoperative complication rate was 10.9%. 8 cases (17.4%) developed local recurrences, the recurrence rate was 0,12.0%, 33.3 % for patients with Tis? T1 and T2 lesion, respectively. Gross classification, tumor size, histological differentiations were correlated with recurrence. The 5-year overall survival rate was 83.3% and 100% for Tis, 90.9% for T1, 66.7% for T2 tumors, respectively. Univariate analysis showed that tumor size, histological differentiations, adjuvant chemoradiotherapy, lymph vessel invasion, local recurrence were correlated with prognosis. Multivariate analysis revealed local recurrence was the most important prognostic factor. Conclusions Local excision is an acceptable option for well-differentiated, node-negative, well-biological characteristic early rectal cancer. Radical resection is preferable for T2 lesions. Local excision combined with adjuvant chemoradiotherapy is recommended for those who can’t tolerate the radical operation or refuse colostomy.

  【Key words】 Rectal carcinoma; Local resection; Recurrence; Prognosis

  直肠癌是常见恶性肿瘤之一,近年来发病率有增多趋势?虽然根治性切除是直肠癌外科治疗的主流方式,但局部切除术在直肠癌的外科治疗中仍占有一席之地?本研究回顾性分析了本院2002年1月至2007年1月间接受局部切除术的46例直肠癌患者的治疗与随访结果,探讨局部切除术的临床应用指证?

  资料与方法

  一?临床资料

  46 例患者中,男26例,女20例,就诊年龄25 ~ 84岁,中位年龄62岁?病程6 d ~ 3年,平均7个月?肿瘤距肛缘2 ~ 8 cm,平均4.8 cm;肿瘤直径0.6 ~ 3.8 cm,平均2.2 cm;大体分型:隆起型35例,溃疡型8例,浸润型3例?全组病例均行结肠镜或消化道造影检查,术前均获病理诊断?常规行胸片?直肠腔内超声?腹部CT或MR等影像学检查,以评估肿瘤部位?浸润范围及有无肠外转移等?排除标准包括:多原发结直肿瘤?同时或既往患其他恶性肿瘤?已存在周围淋巴结及远处转移?接受新辅助化?放疗及随访资料不完整等?患者的临床病理资料见表1?

  二?治疗方法

  选择全麻或硬膜外麻醉,前壁肿瘤采用折刀位或侧卧位, 其余位置均选取截石位?本组患者经肛门切除(transanal excision, TAE) 38例,经骶尾部入路(transsacral excision, Kraske手术)8例?操作方法参照文献[1]进行, 手术切缘距离肿瘤边缘 > 1 cm,全组病例均作全层的盘状切除肿瘤,切除后行肠壁缺损对缘横行全层缝合?术中冰冻切片病理检查以确认肿瘤性质及切缘无肿瘤残留?术后接受辅助放疗者16例(13例T2期,3例T1期),放疗标准剂量为50 Gy?8例T2期患者同时行氟尿嘧啶(5-Fu)或亚叶酸(FA)辅助化疗,均为6个疗程?

  三?随访及统计学处理

  随访方式采取定期门诊复诊,结合电话和信件随访?生存?复发及转移时间均自手术日开始计算?全组患者均得到随访,中位随访时间约5.6(3 ~ 9)年?

  应用SPSS 13.0软件进行统计学处理,临床病理参数与局部复发的关系以χ2检验或Fisher精确概率进行分析?生存率的计算采用Kaplan-Meier法,Long-rank单因素分析,Cox模型进行多因素分析?P < 0.05视为差异有显著意义?

  结 果

  一?围手术期并发症

  全组无围手术期死亡病例,无严重并发症发生?全部患者泌尿及性功能正常?Kraske手术组1例发生切口感染,TAE 组2例术后直肠少量出血,1例有暂时性肛门失禁,1例轻度直肠炎症状,表现为大便时里急后重感,均经对症治疗治愈?术后并发症的发生率为10.9%(5/46)?

  二?局部复发情况及其影响因素

  共8例患者术后出现局部复发(17.4%),平均复发时间为术后27.6(6 ~ 84)个月,其中2例同时出现肝?肺远处转移?Tis?T1及T2病变的局部复发率分别为0(0/6),13.0%(3/25),31.3%(5/15)?复发患者再次行局部切除3例,行Mile′s手术3例,并辅以放?化疗,未治2例??掊2检验显示,肿瘤大体类型?肿瘤大小和分化程度与术后局部复发相关,见表1?

  三?生存分析

  本组5年总生存率为83.3%,Tis?T1及T2期病变的5年生存率分别为100%?90.9%?66.7%?单因素分析显示,肿瘤大小?分化程度?术后放化疗?脉管癌栓和局部复发是影响预后的因素(P <0.05),见表1?将上述因素引入Cox模型,采用向后逐步筛选协变量,结果显示,局部复发是影响预后的主要因素(P < 0.05),见表2?

  讨 论

  直肠癌手术治疗术式有多种, 局部切除术作为美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)直肠癌治疗指南推荐的手段之一,手术优势明显?但若手术指证或方法不正确,术后可能存在较高的复发率[2]?局部切除可借助于器械,改善术野的显露,以增加手术的方便性,目前专门应用于直肠癌局部切除的TEM设备在国内尚不能普及?本组患者均接受全层盘状切除,采用超声刀操作,手术切缘为超声产生热切缘,减少了术中出血,增加了手术的彻底性?本组行TAE?Kraske手术分别为38例和8例,并发症发生率仅为10.9%,与根治术相比,手术范围小,操作相对简单,安全性较高?手术方式对患者的局部复发率和生存率的影响差异无统计学意义(P < 0.05)?

  术中常规行冰冻病理检查,以了解病灶切缘和基底情况,决定切除范围?术后切除标本行病理组织学检查,出现以下情况时,选择追加根治性切除: (1)癌的浸润深度超过T2期或切缘阳性者;(2)低分化腺癌及未分化癌;(3)标本中见局部淋巴结转移者;(4)全身条件允许?Baron等[3]的研究表明即刻行补救性根治手术(Miles或Dixon)的疗效与一开始即行根治手术无显著性差异?一旦术后肿瘤复发,补救性手术的效果并不理想[4]?本组1例患者术后病理证实脉管内癌栓浸润,即追行Dixon术后,随访至今未见复发?

  肿瘤的T分期是影响直肠癌局部切除最重要因素之一?T分期越高,淋巴结转移及复发转移概率越高,有研究报道T1与T2淋巴结转移率分别是0 ~ 12%和12% ~ 28%[5]?术前直肠腔内超声(ERUS)?CT和MRI等影像学检查对肿瘤浸润肠壁深度和淋巴结转移的判断有较大的参考价值[6]? 本组患者中术前常规ERUS对肿瘤T分期的判断与术后病理结果符合率达到95%?而CT及MRI对评价环周边缘?明确淋巴结情况及对M分期等同样具有重要意义?对术前ERUS(结合CT和MRI)诊断存在肠周淋巴结转移的患者,在患者全身条件允许下,无论肿瘤的T分期如何,我们均直接行根治性手术而不采用局部切除术?本组Tis?T1及T2病变的局部复发率分别为0,12.0%和33.3 %,5年生存率分别为100%?90.9%?66.7%,可见局部复发率随T分期的增高而明显增加,而预后变差?Mellgren等[7]报道T1期患者局切术后5 年生存率(72%)与根治术相似(80%),且手术并发症明显低于根治术,T2期局切术后肿瘤局部复发率为47%,明显高于根治术的6%?提示对T2期直肠癌应首选根治性手术?

  本组患者中,肿瘤直径≤3 cm组及 > 3 cm组患者的复发率分别为5%和33.3%(P < 0.05),且与预后相关,差异有统计学意义?分析原因肿瘤愈大,手术操作时越难以做到整块切除,且潜在的淋巴结转移概率上升,因此在病例选择时应注意到这一影响因素?另外,肿瘤分化程度也是影响预后的因素之一,本组中3例低分化腺癌的患者,均因无法耐受根治性切除而选择局部切除,术后复发率高达66.6%,疗效较差?因此,局部切除术时最好选择高?中分化病例?

  目前局部切除术后辅助放?化疗的治疗价值尚不肯定[4]?本研究结果显示,局切术后放?化疗可显著提高患者5年生存率(P < 0.05)?但目前放?化疗的适应证尚无统一规范?我们认为,理论上Tis期癌无淋巴结转移,术后不用放?化疗; T2期癌和伴有不良预后指证的T1期癌(如肿瘤直径 > 3 cm, 低分化癌,小血管及淋巴管侵犯,CEA升高等),为减少局部复发风险,局部切除术后有必要追加辅助性放?化疗?有关辅助治疗对局切术预后影响尚有待于进一步多中心大样本的随机对照研究?

  综上所述,组织学类型为高中分化,病灶直径≤3 cm, 无脉管浸润的隆起型T1期直肠癌及原位癌是局部切除术的合理适应证?病理指标不良的直肠癌单纯行局部切除预后较差?T2期直肠癌局切术后肿瘤复发转移率较高(本组为33.3%),我们更倾向于选择根治性手术?对高龄或身体状况无法耐受根治性手术及拒绝接受人工肛门的T2期甚至T3期病例,局切术后辅助放?化疗,亦有望获得良好的疗效[1]?强调术后严密随访的重要性,一旦发现肿瘤复发,应及时行补救性治疗?

【参考文献】
    Kim CJ, Yeatman TJ, Coppola D, et al. Local excision of T2 and T3 rectal cancers after down staging chemoradiation. Ann Surg, 2001,234(3):352-358.

  Peng J, Chen W, Venook AP, et al. Long-term outcome of early-stage rectal cancer undergoing standard resection and local excision. Clin Colorectal Cancer, 2011,10(1):37-41.

  Baron PL, Enker WE, Zakiwski MF, et al. Immediate vs. salvage resection after local treatment for early rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1995,38(2):177-181.

  Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, et al. Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum, 2005,48(6):1169-1175.

  Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum, 2001,44(9):1345-1361.

  Zhao DB, Wu YK, Shao YF, et al. Prognostic factors for 5-year survival after local excision of rectal cancer. World J Gastroenterol, 2009,15(10):1242-1245.

  Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA, et al. Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum, 2000,43(8):1064-1071.

  Chang AJ, Nahas CS, Araujo SE, et al. Early rectal cancer: local excision or radical surgery? J Surg Educ, 2008,65(1):67-72.

  (本文编辑:孙玉玲)

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