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门静脉高压症术后门静脉血栓形成机制的新认识

首席医学网      2012年05月04日 15:25:36 Friday  
 
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作者:吴婷婷 吴志勇     作者单位:210000 南京,南京医科大学附属南京市第一医院麻醉科

【关键词】  门静脉高压症 术后 门静脉血栓 形成机制

  门静脉系统血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)是门静脉高压症(portal hypertension, PHT)外科手术后常见的并发症?随着彩色多普勒超声?CT?MR等的普及以及外科医生的重视,近年来我们在临床上发现乙肝肝硬化门静脉高压症手术后PVT的发生有增多的趋势?PVT已经成为门静脉高压症术后病情加重的重要原因,往往会影响向肝血流,增加门静脉阻力,在加重肝功能损害的同时又增加消化道出血的风险,严重时甚至可导致患者死亡?

  肝硬化PVT的发病率各地报道不尽相同,随着检查手段的进步以及临床上的重视,近年来PVT的发病率不断增高?既往报道无脾切除史的肝硬化患者PVT自然发生率为6.6%,而断流术后PVT的发病率国内外报道结果均不一致,在22.2% ~ 37.5%[1]?邓美海等[2]在2007年对近10年415例门静脉高压症手术后患者进行统计分析,结果显示PVT的总体发生率为33.5%,而2004年后的两年中则为39.8%?孙勇伟等[3]报道断流术后脾静脉血栓的发生率可高达91.06%?

  肝硬化门静脉高压症术后PVT形成主要有两个原因:血液高凝状态和门静脉系统血流动力学改变?两个因素中到底哪一个是主要原因?过去一直认为血液高凝状态[4],然而我们在20多年的临床实践中发现,门静脉系统血流动力学改变在PVT形成中起主导作用?

  一?凝血功能改变对PVT形成的影响

  肝硬化患者脾内滞留血小板数量增多?血小板破坏增加?血小板生成受阻,而脾切除术后上述三种因素消除,血液中的血小板数量急剧升高,血液呈高凝状态,易发生血栓形成?但我们发现脾切除术后有脾静脉血栓形成的患者中,大部分患者血小板计数升高但并未超过正常,说明脾切除术后机体凝血机制的变化是多因素?多机制共同作用的结果?近年来有研究表明血小板的功能变化比数量改变在PVT形成中具有更重要的作用?血小板功能指标CD62P是反映血小板活化程度及功能状态的指标之一,并有可能成为反映门静脉高压症患者凝血状态的敏感指标?血小板膜蛋白CD62P水平在肝硬化门静脉高压症患者中升高,提示患者术前血小板数量虽然低下,但血小板活化比例升高?可能因为患者凝血功能低下,全身血管壁存在潜在的破损和微量出血,从而激活血小板CD62P表达增高,导致血管内微血栓形成;另一方面由于肝炎肝硬化患者肝脏灭活能力下降,导致血小板活化因子增多[5]?

  近年来有研究显示D-二聚体作为凝血和纤溶系统比较敏感的指标,其浓度高低对PVT形成有一定预测价值[6]?D-二聚体是交联纤维蛋白降解过程中产生的复合物,其浓度的增高不但可反映纤溶系统的活性,且预示了凝血过程的发生,是体内存在继发性纤溶和血栓形成的特异性指标?肝硬化患者D-二聚体通常升高,提示患者体内凝血活化,可能与肝功能恶化后清除组织纤溶酶原激活物剂的能力下降和纤溶蛋白抑制剂合成减少有关?张冬磊等[7]研究发现,D-二聚体升高可能是肝功能恶化和PVT形成共同作用的结果,肝硬化患者存在继发性纤溶亢进且D-二聚体水平与疾病的严重程度一致?我们在研究中发现,部分术前已发现有PVT的患者D-二聚体水平并不高(在正常范围之内);术后两周之内,D-二聚体升高率几乎达100%;术后两月时,D-二聚体升高率仍超过50%,但部分D-二聚体降至正常范围内的患者仍有PVT形成?我们对没有肝炎肝硬化病史并接受过腹部手术的患者检测D-二聚体,发现术后两周之内,这些患者的D-二聚体水平升高率也在90%以上,但这些患者并没有PVT及其他部位静脉血栓形成?由于我们的样本数量有限,且随访时间不长,因此,D-二聚体对于PVT形成是否相关以及对PVT形成的预测价值仍有待进一步大样本资料长期随访后证实?

  二?门静脉血流动力学改变在PVT中的作用

  门静脉系统血流动力学的变化可能在PVT中起着更为重要的作用?门静脉高压症患者门静脉系统血流受阻,血流速度减慢?Zocco 等[8]的研究表明,血流速度与PVT存在重要关系,门静脉血流速度 < 15 cm/s的患者PVT发生率明显高于对照组,并且认为血流速度是PVT形成中的唯一独立变量?脾切除后经脾动脉流入脾静脉的血流极少,同时,由于脾切除术后脾静脉呈一盲端,血流易形成湍流,术中钳夹?挤压造成脾静脉内膜损伤,胶原纤维暴露,激活凝血系统,促使血小板黏附,促进血栓形成,并向门静脉主干方向蔓延?

  自20世纪90年代以来,我们对肝硬化门静脉高压症患者术前术后常规用经动脉门静脉造影(90年代中期以前)?磁共振门静脉系统成像(MRPVG,90年代中期以后至2005年前)?CT血管成像(CTA,2005年至今)研究肝脏和门静脉血流动力学的变化?我们发现,脾切除 + 断流术后的患者几乎无一例外地发生脾静脉血栓形成,部分可向门静脉主干蔓延?

  近几年提出的选择性断流术通过保留自发性门体静脉分流的主要交通支——食管旁静脉以期达到降低门静脉压力?减少食管胃底静脉曲张出血的风险?我们在随访时发现,1例患者在术后2周时脾静脉闭塞至胃冠状静脉-食管旁静脉起点止,术后6个月时胃冠状静脉-食管旁静脉完全闭塞(图1,2)?另1例患者术后2周时CTA发现,血栓自脾静脉断端至胃冠状静脉-食管旁静脉起点时停止,门静脉左右支-主干至胃冠状静脉-食管旁静脉起点均已形成血栓(图3)?这2例说明脾静脉血栓的形成原因如同脾切除断流术一样,为血管盲端和血流减慢所致?由于肝内阻力升高,从肠系膜静脉回流的血液经胃冠状静脉-食管旁静脉直接回流至体循环,门静脉向肝血流更少,这是门静脉主干血栓形成的原因,也充分证明了血流动力学改变所致门静脉血栓形成?

  过去我们曾认为,相对于断流术或其他方式的分流术以及联合手术,传统脾?肾静脉分流加贲门周围血管离断联合手术可预防脾静脉及门静脉血栓形成,只要吻合技术满意,分流口通畅者,多数情况下无脾静脉血栓形成?但是近两年发现,接受脾肾静脉分流+断流联合手术的患者,术后2个月内门静脉主干及各分支内血栓形成率可高达90%以上,这显然是大部分从肠系膜上静脉回流的血液经脾静脉分流后,向肝血流大为减少,又加上肝内阻力高,血流淤滞于门静脉主干及其分支中,导致在分支或主干内形成部分或完全性血栓(图4)?在随访到术后6个月时,血栓发生率有所下降,提示门静脉内的血栓有一部分可机化再通?

  总之,肝硬化门静脉高压症患者无论是术前,或接受传统断流术?选择性断流术或分流加断流联合手术等情况下,在门静脉系统不同的部位可发生部分性或完全性血栓形成,且血栓形成均与门静脉系统血流动力学改变有关?在这个意义上,除肝移植外,无论何种门静脉高压症的手术均难以预防血栓形成的发生?但是手术只要能降低门静脉压力,就能达到预防术后消化道出血的目的?此外,除门静脉?肠系膜上静脉急性血栓形成有可能导致肠坏死需溶栓?抗凝治疗外,慢性血栓大多不需溶栓?抗凝等处理?

  (本文图1 ~ 4见光盘)

【参考文献】
    Rauws EA. Prevention of recurrent variceal bleeding. Scand J Gastroenterol, 1999,230(Suppl): 71.

  邓美海,邓鹏,许瑞云,等. 门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成的调查. 中华普通外科杂志, 2007,22(8):616-618.

  孙勇伟, 吴志勇. 门静脉高压症术后门静脉系统血栓形成?腹部外科, 2007,20(4):203-204.

  张宇,文天夫,陈哲宇,等. 术前门静脉血流速度在门静脉高压症断流术后血栓形成中的预测价值.中华外科杂志, 2009,47(11):825-828.

  梅斌,郑凯,陈孝平. 断流术后门静脉血栓形成与血小板膜蛋白CD62P的关系. 华中科技大学学报(医学版), 2006,35(4):548-549.

  杨威, 胡虞乾, 莫瑞祥. 门静脉高压脾切除贲门周围血管离断术后早期门静脉血栓形成的预测.中华普通外科杂志,2010,25(9):710-712.

  张冬磊, 郝建宁, 杨宁. D-二聚体对肝硬化门静脉血栓形成的预测价值. 中华消化杂志,2008,28(10):708-709.

  Zocco MA, Di Stasio E, De Cristofaro R, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol, 2004,40(5):736-741.

  (本文编辑:孙玉玲)

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