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腓肠神经痛诊治及其解剖学基础

首席医学网      2011年02月10日 13:19:27 Thursday  
 
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作者:苑继承,许凤琴,樊永卫,金绍岐    作者单位:(第四军医大学西京医院门诊部,陕西 西安 710032)

【摘要】  目的 介绍腓肠神经痛的诊断与治疗方法及其解剖学基础。方法 收集在软组织门诊中按病情以局部解剖学知识分析诊断为腓肠神经痛的患者52例,采用强的松龙25 mg加2%利多卡因5 mL加5 mL生理盐水,用长针局部注射的方法,注射神经穿出小腿后面深筋膜处。观察即时及后续效果,证实诊断无误。结果 所有病例皆在注射后5~10 min止痛,37例1周后痊愈。结论 对于确诊为腓肠神经痛的病例,强的松龙局部注射不失为首选的治疗方法。

【关键词】  腓肠神经;神经痛;强的松龙;局部注射

 Abstract: Objective To introduce the anatomical basis for diagnosing and treating sural never neuralgia. Methods Totally 52 patients with soft tissue disease in our outpatient department were diagnosed as sural neuralgia based on the knowledge of regional anatomy. All were treated with local injection of prednisolone plus regional anesthetics to the deep fascia where the nerve is passing through. The immediate and after effects were observed to ensure that no mistake was made in the diagnosis.Results The pain was abolished 5 to 10 minutes after the injection in all cases. Thirtyseven cases recovered one week later while the others recovered after the second or third injection. Conclusion Treating diagnosed sural neuralgia with local injection of prednisolone could be regarded as the best therapy.

  Keywords: sural nerve; neuralgia; prednisolone; local injection

  腓肠神经痛很少见,有关腓肠神经痛诊治效果及其解剖学基础,目前报道甚少[12]。本文收集我院软组织门诊2001年10月至2009年9月诊治的腓肠神经痛患者52例,进行回顾性分析腓肠神经痛患者诊治效果及其解剖学基础,供临床医师参考,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组腓肠神经痛患者52例,患者主诉主要为小腿后部疼痛,持续或阵发,重时会影响行走。病史最短7~14 d,最长5年,多处求医,治疗无效。单纯病例无其他合并症者,查体中仅能发现小腿后面中下部、踝部外后方及足外缘针刺痛觉改变,病程短者多为过敏,病程长者多为迟钝。无其他肌肉、骨关节任何病变的体征。按痛觉改变的范围疑为腓肠神经痛。

  1.2 治疗方法

  对所有疑为腓肠神经痛的病例,皆采取强的松龙25 mg加2%利多卡因5 mL和5 mL生理盐水用长针局部注射的方法。病人俯卧,下肢平伸,在小腿后正中线上,在中下三分之一交点下方约3 cm远处进针,先进入深筋膜深处,沿中线向上进针,维持在肌肉与深筋膜之间,上达约7 cm远,不断注入半量药液。而后将针抽回至皮下,再在深筋膜的浅面,同一线上向上进针至最高处,不断注入余量药液,要先注射深筋膜深处为的是便于摸清深处药液注射是否比较均匀。

  2 结果

  所有治疗的病例,皆在注射后5~10 min内完全止痛,或仅有轻微余痛。37例1周后痊愈。少数病例1周后痛未全消,再行第2次注射,个别有行第3次注射者。有的病人因其他病变求诊时获知疗效,有的失访。

  3 讨论

  本组病例中由于未查见任何他处可以诱发或刺激此神经的病变,发出此神经的胫神经及腓总神经其他分支皆无病变的症状及体征,所以只能归之为原发性或自发性病变。此类情况下,也非指神经全程有病变,一般皆是神经在通过深筋膜处受到卡压所致。理论上讲由腘窝向下至小腿部中线有任何外伤或新生物,皆有可能刺激神经,所以查体时应注意排除。腓肠神经痛的诊断并不困难,但有关病例报道极少。许多医生对此病尚不熟悉,对于有关的解剖学知识模糊,无从识别,而误为它病。本文认为,诊治此种病变所要求的知识与对其他皮神经痛相似,要熟悉下肢的局部解剖学及常见运动系统病变的一般知识。

  查体时首先注意腘窝、膝关节、踝关节及小腿后部肌肉,查无可疑后再查神经。腓肠神经在腘窝内膝关节平面稍下方由胫神经发出,起始段称为腓肠内侧皮神经,在腓肠肌的两头之间,深筋膜的深面下行,逐渐变浅。至小腿中部常接受发自腓总神经分出的腓肠外侧皮神经的一条交通支,即成为腓肠神经。至小腿中下三分之一交界的上下穿出深筋膜至皮下,与小隐静脉伴行,分布于小腿后面中下部、足跟后外侧面及足外缘等处皮肤。分布区上接股后皮神经,外接腓肠外侧皮神经及腓浅神经,内接隐神经,互相之间重叠分布区很小。在本组病例中,上述神经分布区可能有的变化是小腿上部范围,因为股后皮神经的分布区,小者可止于腘窝,以下小腿后面即全为腓肠神经分布区;也可向下延伸至小腿后面中部,甚至于到下部上份,腓肠神经的分区即仅限于小腿后面下三分之一以下。此种变化在检查腓肠神经痛及股后神经痛时经常遇到。因此,我们在诊断方面未因痛觉改变的范围有所变化而受到影响。所有患者皆在上述腓肠神经分布区内查有刺痛改变,相邻皮神经分布正常。皆无运动系统症状,最后确定诊断。

  在鉴别诊断方面应该注意两点:第一与腓肠肌撕裂的鉴别,运动员常发生腓肠肌肌腹的下部撕裂伤,即在小腿的中部,单侧或双侧肌腹有疼痛,有时出现肿块、局限性压痛,比较容易识别。另外就是注意与脊柱椎间盘突出症鉴别,两者症状类似。许多医生由于对受压的神经根与神经组成的关系及神经的皮肤分布区的了解不够准确而误诊为椎间盘突出症。本组神经痛病例中就有不少。腓肠神经含有第1、2骶神经的纤维,按脊髓节段在体表的投影,小腿后面中部应为第1骶神经,第5腰椎与第1骶椎的椎间盘向后外突出时,可能压迫的神经根是第1骶神经,或还有第2骶神经,很少压迫到第5腰神经,引起疼痛的部位虽然在小腿后面,但是可查到的感觉障碍区仅在小腿后面中部的有限范围内,不可能均匀延及腓肠神经分布区的全部。如果是第4、5腰椎之间的椎间盘向后外突出,最易压迫到的是第5腰神经根,其次为第1骶神经根,表现在小腿外面中部有限范围内的痛觉改变,不会延及腓肠外侧皮神经或腓浅神经皮肤分布区的全部。因为相邻脊髓节段皮肤分布区之间重叠的范围较大,而周围皮神经相邻分布区之间的重叠范围很有限,某一皮神经有病变时体表可查到的痛觉改变区域基本上表示为其分布区。因此,了解下肢的皮神经分布区及脊髓节段范围、以及各节段的体表投影,在诊断神经病变时至关重要。对于上肢的皮神经痛与颈椎间盘突出病的鉴别诊断要点与此同理。

  局部注射方法在大多数情况下可以采用,但应注意的是前面述及腓肠神经与股后皮神经分布区的交接部变化不定,所以在查体时应按感觉障碍区的上界决定[34]。如果高,表示股后皮神经分布区的下限较高,腓肠神经穿出深筋膜的位置会较高,进针点应酌情选择高位。如果感觉障碍区上限较低,表示股后皮神经分布区较大,腓肠神经穿出深筋膜的位置即相应较低,应酌情选择低位进针。

【参考文献】
    [1] 苑继承,许凤琴,王润侠,等.腓肠外侧皮神经痛诊治的解剖学基础[J].局解手术学杂志,2003,12(3):182-183.

  [2] 金绍岐,许凤琴,余少芝.髂腹股沟神经皮肤分布区的临诊观察及神经痛诊治的解剖学基础[J].局解手术学杂志,2003,12(2):105-107.

  [3] 孙 玉,李明姬,裴爱月,等.医用臭氧枕大神经枕小神经阻滞治疗32例枕神经痛[J].现代医药卫生,2009,25(23):3597-3598.

  [4] 李书珍,李 靖.手法治疗枕神经疼痛综合征疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2006,15(6):727-728.

  (编辑:郭光金)

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