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阴部神经痛的诊断与治疗

首席医学网      2011年02月10日 11:57:17 Thursday  
 
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作者:樊永卫,许凤琴,金绍岐    作者单位:(第四军医大学西京医院门诊部,陕西 西安710032)

【摘要】  目的 探讨阴部神经痛的有效诊断与治疗方法。方法 收集软组织门诊中会阴部疼痛的病案9例,经体检,根据疼痛的部位及性质,皮肤痛觉改变的范围,诊断为阴部神经痛,用强的松龙加局部麻药封闭。结果 所有病例皆在封闭后5~10 min止痛,5例1周后痊愈,1例经第2次封闭痊愈,1例经第3次封闭后痊愈,2例无效。结论 强的松龙加局部麻药封闭治疗阴部神经痛安全有效,值得推广。

【关键词】  阴部神经痛;强的松龙;局部封闭

 Abstract: Objective To explore effective methods for diagnosing and treating pudendal neuralgia. Methods Totally nine patients with soft tissue diseases in our outpatient department were diagnosed as pudendal neuralgia according to locations and characteristics of the pain as well as the changing ranges of the pain perception. Prednisolone plus local anesthetics were injected to all patients based on the knowledge of regional anatomy. Results The pain was disappeared in all cases 5~10 minutes post the injection. Five cases recovered one week later, one case recovered through twice injection, and one case recovered post the third injection. Conclusion Treating pudendal neuralgia with local injection of prednisolone and anesthetic is safe and effective and it is worth promoting.

  Keywords: pudendal neuralgia; prednisolone; local injection

  阴部神经痛亦称阴部神经卡压综合征,临床较少见,文献论述亦有限。本文就近8年来我院软组织门诊较明确的9例阴部神经痛患者的临床资料与治疗方法予以报道,与同行专家共同探讨。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  我院软组织疼痛门诊确诊9例阴部神经痛患者,其中男性1例,女性8例。所有病例皆有不同程度的会阴部疼痛,阵发性加剧,尤其是坐硬座垫,疼痛更明显。已婚女性,性交时疼痛加剧,1例双侧痛患者因疼痛不能性交。查体发现患侧坐骨结节稍上方有深部压痛,向前内扩散。针刺痛觉检查,患侧阴道口及小阴唇呈过敏现象,大阴唇感觉正常。经妇科检查无异常发现,明确为阴部神经痛。1例男性在他院曾被误诊为直肠瘘管,经手术探查并无异常发现。针刺痛觉检查,在患侧阴囊后部及股后面有刺痛减退,据此定为阴部神经痛尚合并股后皮神经痛。

  1.2 治疗方法

  对所有女性病例皆采用强的松龙25 mg加2%利多卡因5 mL加生理水5 mL,注射至阴部管内阴部神经的周围封闭。1例男性先同量药物注射至股后皮神经周围封闭,1周后此部症状消失,再封闭阴部管内的阴部神经。注射方法是用左手拇指摸清坐骨结节,将其内侧皮肤向上推压固定,再在坐骨结节的中部下内进针,触及骨面后沿之滑向其内上,深入约1.5~2 cm,至闭孔内肌内面开始注射药液,逐步向前上移动针尖,在阴部管的行程线上分散注入全部药液。

  2 结果

  全部阴部神经痛病例皆在封闭后5~10 min内完全止痛。1例双侧疼痛患者,一侧封闭后1周疼痛缓解,1周后第2次封闭另一侧,效果亦佳;一侧经第2次封闭后未再发疼痛,另一侧第2次封闭后1周明显减轻,经第3次封闭后疼痛消失。另1例女性经第2次封闭后未再复诊。

  3 讨论

  3.1 病因

  阴部神经位于坐骨直肠窝的外侧壁,阴部管内(图1)。阴部神经痛的病例较少见,对其病因的探讨也不明确,有的称为卡压综合征[1],有的称为神经炎,也有的称神经痛[2]。虽命名不一致,就其病因,一般认为是阴部神经在出坐骨大孔跨过骶棘韧带转而进入坐骨小孔处受到韧带的卡压[23],或者在进入会阴部通过阴部管中的一段受到卡压[27],也有认为可能是阴部神经在进入坐骨小孔处,跨越骶结节韧带的镰状缘时受到卡压。至于何处卡压在临床诊断检查时不易鉴别。因为在阴部神经的行程中,由于臀部肌肉丰厚,虽有压痛,具体位置并不易确定。在会阴部因为坐骨直肠窝中脂肪丰厚,闭孔内肌下缘的位置较深,阴部管的位置也比较深,较肥胖的人也不易确定。所以,虽然查体发现有神经分布区内痛觉改变,具体受卡压的部位只能依所查到的情况推断病因,不外乎在臀部或会阴部。本文所有病例虽经封闭阴部管得到治愈,但并不能完全排除尚有在臀部受到卡压的可能。  图1 坐骨直肠窝冠状切面

  3.2 诊断

  阴部神经痛的诊断有一定难度,Labat[8]提出5项诊断标准:①阴部神经分布区内疼痛;②坐位时疼痛加重;③夜晚睡觉时不会被痛醒;④临床检查不到感觉丧失;⑤局部麻醉阴部神经可以止痛。本文的诊断标准主要依据神经分布区内刺痛改变,以及封闭后止痛证实,其他均非诊断性体征。据此认为,按照上述对病因的分析,准确的诊断,有赖于对阴部神经的脊髓节段起源、行程中各段的毗邻、所支配的肌肉及皮肤分布区等有关的局部解剖学知识的了解。阴部神经源自第2、3、4骶神经或第2、3骶神经,有运动纤维及感觉纤维,为混合神经,支配的肌肉有肛门外扩约肌、肛提肌的一部分、尿生殖膈的肌肉,感觉神经分布于肛门四周及肛管、阴道口、小阴唇(阴囊后部)、阴蒂(阴茎)等处。在男性的阴囊后外侧,女性的大阴唇后1/3及外侧,均由阴囊(唇)后长神经分布。此神经也起自第2、3骶神经,由股后皮神经在臀下部分出。肛门后方由尾神经及第5骶神经分布。阴囊及大阴唇的前2/3由髂腹沟神经(第1腰神经)分布。由此可见,会阴部的神经分布比较复杂,查体时应仔细斟酌。

  考虑到在本组病例中除1例男性外,皆为女性,而且皆曾在妇科就诊未获确诊,可以认为此病在女性的发病率较高,已婚者较多,但是有此病痛的患者,一般是就诊于妇科,很少到其他诊室求治。因此,妇科医生应更加注意鉴别。在协助诊断方面,有报道[14]利用阴部神经为混合神经,除皮支外尚有支配会阴部肌肉的运动神经,通过电生理学检查,可以证实阴部神经有无病变。

  3.3 治疗

  对于阴部神经痛的治疗,有采取皮质类固醇封闭阴部管的方法,也有采取手术解除卡压的方法[3,4,6],有的是在封闭后无效再采用手术的方法。封闭方法可在CT导引下进行,大部分疗效满意。手术方法是经会阴部解除阴部管的卡压,有的是经臀部解除骶棘韧带的卡压,约2/3有效。总之不全尽如人意。本文对所有病例皆采取强的松龙封闭阴部管的方法,仅靠体表定位决定进针方法,从即时效果看,非常令人满意。远期效果如何有待进一步观察研究。尽管如此,本文认为可以考虑将阴部封闭治疗作为首选的治疗方法,如不奏效,再试行臀部封闭,于梨状肌下缘(髂后上棘至尾骨尖连线的中点至大转子顶端的引线)内侧端,摸清骶骨外缘与肌肉下缘交角外下即为坐骨大孔,阴部神经经此出盆腔至臀部,可以对准上述交角外下部进针至深处,碰到韧带性结构,即可在其附近注射药液封闭。如果效果仍不满意,最后再考虑手术解除卡压。

【参考文献】
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  [3] Ramsden CE, McDaniel MC, Harmon RL, et al. Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2000,82(6):479-484.

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  [8] Labat JJ, Riant T, Robert A, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria)[J]. Neurourol Urodyn, 2008,27(4):306-310.

  (编辑:蒋登金)

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