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主动脉夹层腔内隔绝术围术期护理

首席医学网      2011年02月10日 13:31:15 Thursday  
 
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作者:王 华,夏 梅    作者单位:(第三军医大学西南医院胸心外科,重庆 400038)

【关键词】  主动脉夹层;腔内隔绝术;围术期护理

 主动脉壁内膜破裂,高速的血流通过破口将动脉的内膜和中膜分离,血液从中流动,过去称为主动脉夹层动脉瘤,现称为主动脉夹层血肿,简称主动脉夹层。血管腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)是指经股动脉导入人工导管,以内支架固定于动脉壁上,将血液与瘤壁隔绝,使瘤壁免受血流冲击,以达到治疗目的的一种介入治疗方法[1]。我院2006年1月至2010年3月共收治DeBakeyⅢ型主动脉夹层51例,现将主动脉夹层腔内隔绝术围术期护理报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组主动脉夹层患者51例,其中男45例,女6例,年龄30~62岁。术前行增强螺旋CT检查及核磁共振检查,明确诊断,术前进行降压、镇静、镇痛治疗。

  1.2 手术方法

  在全麻数字减影血管造影监视下,解剖股动脉(或髂外、髂总动脉)行带膜支架置入术,术中肝素化(0.8 mg/kg),收缩压控制性降至80~90 mmHg,术后送胸心外科监护室监护治疗。

  1.3 护理方法

  术前护理:①针对不同患者制定出不同的心理护理措施;②应用硝普钠微量泵泵入尽快使收缩压降至13.3~16.0 kPa(100~120 mmHg),每15~30 min测血压1次,血压正常后每小时测量1次;③镇静止痛,一般止痛剂无效,应及时遵医嘱应用吗啡、度冷丁等止痛剂,并严密观察有无呼吸抑制现象;④减慢心率,将心率控制在60~70次/分,可给予β受体阻滞剂,减慢心率、降低心肌收缩力和射血速度,减少对主动脉的激惹作用;⑤术前指导患者训练床上大小便,术中配合方法,术前3 d给予软食,术晨禁水。

  术后护理:①严密监测血压变化,每1 h测四肢血压1次,必要时用微量泵控制输入硝酸甘油或硝普钠,根据血压情况调整降压药物,防止血压波动过大;②保证最佳通气和换气功能,保证患者术后无肺部并发症的发生;③术后48 h内严密观察尿量,每小时记录1次,定时做尿常规和电解质检测,根据检测值调整电解质的输入;④密切观察患者体温的变化,4 h测体温1次,防止侵入性感染;⑤严密观察患者切口、穿刺口出血、渗血情况,有无皮下血肿及瘀血斑,伤口处用弹力绷带加压包扎,并用砂袋在股动脉切口处压迫止血,要求6 h内穿刺肢体严禁弯曲,24 h内平展,严禁坐起或下床活动;⑥术后2 h内每15 min测足背动脉1次,观察下肢的血运情况,观察肢体皮肤的温度、颜色及足趾活动情况,每1~2 h进行1次被动的肢体按摩。

  2 结果

  由于术前、术后严密的病情观察,制定详细护理计划,有效实施护理措施,本组61例,有1例手术后第3天发生右下肢深静脉栓塞,经溶栓及深静脉气压治疗仪治疗后痊愈。手术成功率100%,效果满意。本组51例术后随访2个月至3年支架固定好、无移位。

  3 讨论

  主动脉夹层患者多数为突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛,使患者甚为恐惧、焦虑,加上EVGE是近几年来开展的新技术,患者对介入知识的缺乏,入院后,监测的环境更使患者表现为恐惧及焦虑不安,致使血压升高,加重病情。因此,应针对不同患者制定出不同的心理护理措施,因人施教,采用多种形式消除紧张心理,使患者在良好的状态下接受治疗及护理[2]。

  主动脉夹层主要病因是高血压,平稳地控制好血压是决定能否度过术前阶段的关键。由于夹层血肿造成四肢血压不对称,所以应分别测量四肢血压,当上肢血压有明显差别或上下肢血压差减少,提示瘤体堵塞动脉。因血压明显升高可增加主动脉负担,易引起血管瘤破裂,所以监测四肢血压及控制血压非常重要,需用降压药物时,必须用微泵控制速度,以免血压波动,如监测过程中发现血压大幅度波动,应警惕动脉瘤破裂。高血压是引起本病的主要原因,支架置入术后,要严密监测血压变化,血压不稳定,可造成支架移位、扭曲,甚至主动脉破裂等意外发生,控制血压,减慢左心室射血速率,减少搏动血流对主动脉壁的冲击是手术取得成功的关键。

  动脉夹层常合并动脉粥样硬化及附壁血栓,血栓脱落可引起栓塞;术中支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血;加上术中从股动脉切口时,需暂时阻断动脉,有可能存在术后上下肢动脉损伤、闭塞、血栓形成的危险,导致肢体缺血。因此,术后应触摸肢体动脉搏动情况,观察肢端色泽、温度、感觉、微血管的充盈度,必要时采用多普勒或血管彩超,了解手术侧肢体动脉血流、血供情况[3]。

  主动脉夹层动脉瘤是一类病情凶险、进展快、死亡率高的疾病。DeBakeyⅢ型主动脉夹层实施腔内隔绝术是近年开展的一项新技术,从手术切口而言是微创手术,但伴随手术操作过程所带来的对全身内环境的影响仍然较大,加之术中不可避免的血流动力学波动等,使在围手术期处理上有其特殊性,应做好围术期护理,保证手术的顺利完成及术后早日康复。

【参考文献】
   [1] 郭加强,吴清玉.心脏外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.819835.

  [2] 齐少春,刘洪珍,张 岱.覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的围术期护理[J].当代护士,2009(1):27-28.

  [3] 李 岚,王云靖,娄 霞.胸骨下端正中小切口冠状动脉旁路移植术围手术期护理[J].局解手术学杂志,2010,19(1):70.

  (编辑:左艳芳)

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